Sobreactuació terapèutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index

Hospital Care Intensity (HCI) Index és una mesura sintètica de la intensitat en el consum de recursos d’hospital que es construeix a partir del nombre d’estades hospitalàries i del nombre de visites a l’especialista. Mitjançant aquest índex, creat per The Darmouth Atlas, John Wennberg analitza el consum de serveis hospitalaris de sèries de pacients crònics durant els dos darrers anys de la seva vida, i observa una variació de HCI de fins a 4 vegades entre les regions amb dades més extremes: New Jersey (NJ) i Salt Lake City (SLC).

HCI dels dos darrers anys de vida de pacients crònics

Els dos darrers anys de vida dels pacients crònics	NJ	SLC
Nombre d’estades a l’hospital (mitjana)	35	12
Nombre de visites a l’especialista (mitjana)	76	16

Els sistemes sanitaris, tots, tenen clar que si una senyora de 80 anys es trenca el fèmur s’ha d’operar. Després, la intervenció tindrà més o menys bons resultats, i d’això se’n derivarà la recuperació funcional de la pacient, la incapacitat permanent, o la mort. Però, en canvi, quan un pacient amb una o diverses malalties cròniques es fa gran i se li multipliquen les exacerbacions de les seves cronicitats, llavors la resposta dels sistemes, de quasi tots, és oferir uns serveis hospitalaris desproporcionats, i costosos, però sobretot molt desiguals, com s’ha vist a la taula anterior.

En aquesta línia, es mostra ara una comparativa entre un dels hospitals universitaris nordamericans amb un HCI més elevat per a la cronicitat, New York University Medical Center (NYUMC), amb un dels que mostra un HCI més baix, Scott&White Memorial Hospital (SWMH). Per configurar la taula he triat el percentatge de pacients crònics que han mort a la UCI, o bé que han mort en un llit d’una sala estàndard, però que havien ingressat com a mínim un cop en un llit de la UCI:

La tecnificació del final de vida dels pacients crònics	NYUMC	SWMH
Morts a l’hospital havent estat ingressats a la UCI	35,1%	13,0%

La tecnificació del final de vida dels pacients crònics i dels pacients ancians fràgils és un dels aspectes més desafortunats d’una medicina que si bé ha sabut construir recursos sofisticats i molt eficaços per tractar les malalties agudes, no està sent capaç d’oferir serveis apropiats a pacients amb necessitats socials i sanitàries complexes.

En aquest post he volgut mostrar uns indicadors nordamericans, relativament senzills de construir, que pretenen mesurar l’actitud dels hospitals davant les demandes de les descompensacions de la cronicitat. Malgrat alguns estudis puntuals, com els que he presentat, la carència d’indicadors que mesurin aquesta realitat és un fet quasi universal.

Per la meva banda, comptant amb l’ajut del CMBD que gestiona MSIQ (Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat) de CatSalut, he fet una prospecció per esbrinar quants ingressos de persones majors de 84 anys, per causa no quirúrgica, hi va haver en els hospitals de la xarxa pública catalana (SISCAT), i he obtingut el següent resultat:

No es tracta de dir que les persones majors de 84 anys amb fragilitat, o cronicitat, o ambdues, no hagin d’ingressar en els hospitals, però aquest exercici m’ha comporta dues reflexions:

• La xifra de 114 milions, almenys per als nostres estàndards, és molt elevada, i fa pensar que amb aquest import es podrien abastir programes socials i sanitaris d’àmbit comunitari segurament molt més ajustats per a aquest perfil de pacients. Recorden la llei de Sutton? (veure post de 5 de novembre). Doncs aquesta llei ens suggereix que hauríem de cercar recursos en el malbaratament per destinar-los a accions amb cost-efectivitat demostrada. 

• Com que no sembla viable suprimir de cop aquest import dels hospitals, es podria pensar en un Sutton light, que és el que ens aporta el benchmarking. Si reviso l’explotació m’adono que el percentatge mig dels ingressats majors de 84 anys per causa no quirúrgica, en relació a tots els ingressats també per causa no quirúrgica és de 13,5%, i també veig un rang entre hospitals extraordinàriament ampli que va del 7,9% al 44,2%. Si en un primer moment se’ls demanés als centres que tenen percentatges per damunt de la mitjana que en un parell d’anys s’ajustessin al 13,5%, es podria aconseguir una reducció selectiva dels més desviats, i al cap de dos anys la mitjana global s’hauria reduït de manera notable. Bé, ja se sap, que el benchmarking és un instrument mol indicat, sobretot quan és quasi impossible canviar cultures des de l’interior del cor business.

  

Bibliografia

Em sap greu, però un altre cop he d’insistir en el llibre “Tracking Medicine” de John Wennberg. Oxford University Press 2010. És que és molt bo.

El proper dilluns 26 de novembre parlaré de les estimacions econòmiques del malbaratament dels recursos clínics, a càrrec de Donald Berwick, ex Administrador de CMS (Medicare i Medicaid) per una banda, i de George Halvorson, President de Kaiser Permanente, per l’altra.

Atenció als crònics: 10 reflexions de Wennberg (II)

En el post de la setmana passada ja vaig fer una avançada de les 5 primeres (de 10) reflexions de John Wennberg sobre com el sistema americà està tractant els pacients crònics, perquè crec que, malgrat la distància i les diferències òbvies entre sistemes, les idees del veterà investigador són tremendament oportunes. Però abans de començar amb les cinc reflexions que manquen, li dec al lector un resum de les cinc anteriors (només per si no vol punxar el post de 5 de novembre):

1.  La confiança cega en la medicina hospitalària no funciona per als malalts crònics
2. La llei de Sutton: si estan interessats a estalviar diners, no tinguin cap dubte que és als hospitals on els trobaran
3. És la quantitat, estúpid! (referint-se a que la capacitat de llits instal·lada en un territori és el principal traçador de l’ingrés evitable)
4. Més recursos sociosanitaris, més primària i més atenció domiciliària, per ells mateixos, no aconseguiran reduir els ingressos potencialment evitables
5. Si no es fa res, la tendència a augmentar els ingressos hospitalaris és imparable 

Doncs, anem per feina, que ara toca la sisena reflexió i les següents:

Sisena reflexió

El model de finançament influeix, però no és cabdal

Entenc que l’afirmació va en contra de la lògica, però Wennberg vol remarcar que més que la manera com es paga als proveïdors, la capacitat instal·lada de llits d’hospital en una regió té un influx sobre els ingressos de pacients crònics per damunt del model de  facturació. I per això, a “Tracking Medicine”, Wennberg cita un treball de Laurence Baker, un economista de Stanford, que va examinar les taxes d’hospitalització dels darrers dos anys de vida dels pacients crònics de California, d’acord amb quatre tipus diferents de models de pagament, que abastaven des del pagament directe per factura fins als plans de base capitativa. Les conclusions van ser que el model de pagament no era determinant en les variacions i, en canvi, sí que ho era el factor “hospital”. És a dir, el que és realment cabdal en el nombre d’admissions potencialment evitables és l’oferta de llits que es posa a disposició dels pacients crònics.

Setena reflexió

Els sistemes més ben endreçats (com Kaiser o Mayo) són prometedors, però encara no tenen totes les respostes

“The Darmouth Atlas Project” evidencia que els models que han evolucionat cap a la provisió de serveis integrats per als pacients crònics malbaraten menys i ofereixen, en canvi, una atenció sanitària de major qualitat. Per aquest motiu, Wennberg creu que els proveïdors, com Kaiser i Mayo, que disposen d’ofertes de serveis integrats per a la cronicitat són els que han de marcar el camí dels altres, tot i que, es queixa, aquests proveïdors encara no han aconseguit estabilitzar prou els seus models, i encara tenen massa variacions internes com perquè siguin replicables en altres territoris.

Vuitena reflexió

No és just (primera part)

No és just que els ciutadans que viuen en territoris on els pacients crònics van menys a l’hospital, hagin de finançar amb les seves pòlisses i els seus impostos (en el nostre cas seria només amb els impostos) els ingressos evitables dels territoris més consumidors.

Novena reflexió

No és just (segona part)

Aquesta reflexió només és vàlida per a EUA, però l’he mantingut perquè podria ser vigent al nostre país d’aquí a poc temps. Wennberg afirma que els malalts que els hi toca viure a territoris on els pacients crònics ingressen més, es veuen penalitzats perquè han d’afrontar més copagaments (copagaments que tenen totes les mútues, fins i tot Kaiser). Aquesta és una càrrega que aquests pacients no haurien d’afrontar si els seu proveïdor els oferís serveis integrats i orientats a la cronicitat. I això tampoc és just per a les seves economies... i per a la seva salut.

Desena reflexió

L’ús inapropiat dels llits d’hospital empitjora l’experiència de final de vida dels malalts

Wennberg defensa que la mort innecessàriament tecnificada és una plaga que s’hauria de combatre amb totes les forces. I per això ens posa a la taula unes estadístiques: el 30% dels pacients crònics que moren a Los Angeles ho fan en una UCI, o ho fan en un llit d’hospital després d’haver passat per la UCI, mentre que a l’estat de Minneapolis la mateixa xifra és del 14%.

Les tendències demogràfiques i la pressió pressupostària ens obliguen a afrontar l’assumpte del malbaratament de recursos per a l’atenció a la cronicitat. Per això crec que ja no ens queda cap més remei que aplicar la llei de Sutton, la qual, si s’aplica amb criteri professional, és infinitament més justa que les habituals retallades transversals.

Continuant amb aquesta dinàmica de reflexions tipus “clinic lean”, en el proper post del 19 de novembre, tinc la intenció de presentar el Hospital Care Intensity, un indicador wennbergià que estima el consum de recursos hospitalaris dels pacients crònics en els seus dos últims anys de vida.

Bibliografia esmentada

Baker LC, Elliott SF, Wennberg JE. Variations in Hospital Resource Use for Medicare and Privately Insured Populations in California. Health Affairs 2008 27(2):w123-w134.

Atenció als crònics: 10 reflexions de Wennberg (I)

En el capítol 12 de “Tracking Medicine”, John Wennberg reflexiona sobre com el sistema sanitari americà està tractant els pacients crònics, i com que crec que es tracta d’una anàlisi acurada i oportuna, vull dedicar aquest post i el de la propera setmana a comentar aquestes reflexions.

Primera reflexió

La confiança cega en la medicina hospitalària no funciona per als malalts crònics

Es considera que Medicare gasta el 18% del seu pressupost en les factures dels ingressos hospitalaris durant els dos darrers anys de vida dels pacients crònics. Si bé és cert que aquesta sobreactuació dels hospitals pot afegir alguns dies de vida als pacients crònics, la pregunta és amb quina qualitat i amb quin patiment... i a quin cost.

Segona reflexió

La llei de Sutton: si estan interessats a estalviar diners, no tinguin cap dubte que és als hospitals on els trobaran

Willie Sutton era un lladre de bancs, i quan li van preguntar que perquè ho feia va contestar: “És allà on són els diners, oi?”. Wennberg proposa una estratègia per aplicar la llei de Sutton de manera poc “sagnant”: el benchmarking. És a dir, si s’aconseguís que els hospitals que ingressen més pacients crònics reduïssin aquestes taxes a les dels nivells dels que n’ingressen menys, ja es podrien recollir els diners suficients per a programes comunitaris més ajustats a les necessitats d’aquests malalts, i a més a més es podria estalviar de debò.

Tercera reflexió

És la quantitat, estúpid!

“It’s the economy, stupid” és una frase que té 57 milions de resultats a Google. Segons wikipedia, cal atribuir la sentència a James Carville, un assessor de la campanya electoral de Bill Clinton per a les presidencials de 1992. És curiós que la mateixa font wikipediana diu que aquella campanya va tenir també un altre lema: “Don’t forget health care”. Wennberg tuneja la frase de Carville per destacar que la quantitat de llits hospitalaris instal·lats en un territori és el principal atractiu per a les admissions potencialment evitables (En el post de 3 de setembre vaig mostrar un gràfic de Wennberg on s’explica clarament la correlació: més llits, més admissions). Per tant, el consell és clar: tanquin tants llits hospitalaris com puguin.

Quarta reflexió

Més recursos sociosanitaris, més primària i més atenció domiciliària, per ells mateixos, no aconseguiran reduir els ingressos potencialment evitables

L’elevada prevalença de les malalties cròniques fa que els recursos que es posin a disposició, siguin del tipus que siguin, es facin servir. Per tant, si s’inverteix en recursos comunitaris amb intencionalitat alternativa, no dubtin que s’utilitzaran, en canvi, de manera complementària, però no de manera substitutòria. Segons Wennberg l’única fórmula per avançar no és invertir en més recursos, sinó arrenglerar objectius assistencials entre hospitals i serveis comunitaris, i això només es pot aconseguir mitjançant la coordinació o la integració de serveis (aquesta darrera acció molt més recomanable que la primera).

Cinquena reflexió

Si no es fa res, la tendència a augmentar els ingressos hospitalaris és imparable

Les estadístiques americanes avisen que les tendències per augmentar l’atenció hospitalària als pacients crònics i per tecnificar els episodis de final de vida són imparables, i el que encara és més preocupant és que en els territoris on les xifres són més altes, lluny de moderar-se, continuen augmentant encara més que les tendències estàndards.

En el post del proper dilluns 12 de novembre parlaré de les altres 5 reflexions wennbergianes sobre com s’afronta als EUA l’atenció als pacients crònics, però de moment ja ho veuen: la situació allà és dolenta, i tendeix a empitjorar.

Per aquí les coses no van tan malament (això no és difícil tractant-se de la comparativa amb un model tan profundament descoordinat com el nordamericà), tot i que hem d’admetre que l’assumpte aquí també el tenim força empantanegat.

De moment, doncs, en aquesta primera entrega del decàleg de Wennberg, ja ho veuen: integració de serveis i arrenglerament d’objectius. Ah! i la bona notícia: en els pressupostos dels hospitals és on sembla que hi ha el graner necessari per alimentar els programes comunitaris orientats a oferir serveis més adequats als pacients crònics.

Els pacients geriàtrics fràgils: el cas de Torbay (Anglaterra)

 

L'atenció social i sanitària per a la gent gran a Torbay (Anglaterra) està, avui, totalment integrada. L’any 2004 ja hi va haver una prova pilot en un districte del comtat, i poc després es va estendre a tota l'àrea. Cadascun dels 5 equips que es van acabar establint dóna servei a una població en un ventall que va dels 25.000 als 40.000 habitants. L'any 2005 es va crear Torbay Care Trust.

Objectiu principal de la integració de serveis

El manteniment dels pacients fràgils a casa, o en un recurs comunitari, tot el temps que sigui possible.

Elements claus per aconseguir els objectius

• Integració d’equips professionals de l’atenció social i sanitària

• Fusió de pressupostos dels dos equips

• Desplegament (o compra si convé) d’un ventall ampli de serveis intermedis que donen suport domiciliari

• Suport entusiasta dels metges de família (malgrat que no s’han integrat)

• Suport institucional, sobretot local

Model organitzatiu dels serveis integrats

En els següents gràfics es pot observar, de manera esquemàtica, el canvi de model organitzatiu que passa del tradicional de funcions segmentades i parcel·lades, al nou model integrat, noti's que la cosa va molt més enllà de la coordinació:

Resultats de l’experiència

A manca d’un estudi randomitzat, les següents xifres marquen tendències positives sobre les reduccions en l’ús de recursos inapropiat per part dels pacients ancians fràgils, a banda, lògicament, de la satisfacció que sempre provoca la bona marxa dels serveis de proximitat:

• L’ús de llit hospitalari es va reduir en un 30%, si es comparava el període 2009/10 respecte 1998/99.

• La freqüentació d’urgències per part dels majors de 64 anys a Torbay es troba en un 29% per sota de la mitjana nacional.

• L’ús d’urgències per part dels majors de 74 anys s’ha reduït en un 24% en l’any 2008 respecte el 2003, i en els majors de 84 anys, la reducció ha estat del 32%.

Els consells de Chris Ham, Director executiu de la King's Fund, a partir de l’experiència d’integració de serveis de Torbay, són els següents:

• S’ha de tenir una visió clara que el que convé és aproximar els serveis a les necessitats reals dels pacients complexos, i a més aquesta visió s’ha de saber mantenir al llarg del temps.

• S’ha de començar des d’abaix, arrenglerant idees i objectius entre els pacients, els treballadors socials, les infermeres i els metges.

• S’ha de tenir en compte, sobretot avui en dia, que ajuntar serveis socials i sanitaris és una experiència molt barata i a més dóna bons resultats. És molt cost-efectiva.

• S’ha de mantenir la fe en el que es fa, malgrat les dificultats de combatre el model jeràrquic establert.

-----------------------------

El proper dilluns 5 de novembre donarem un cop d’ull a les 10 reflexions wennbergianes sobre la manera com es tracten els pacients crònics als Estats Units.

MPOC: es pot millorar la qualitat de vida dels pacients?

La Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica, com el seu nom indica, es caracteritza per una obstrucció crònica al flux aeri en els bronquis i, en contrast amb l'asma, aquesta limitació és poc reversible i empitjora de manera progressiva. El diagnòstic de MPOC es basa en l'espirometria, prova que està a l'abast de l'assistència primària i d'infermeres entrenades en la tècnica. Segons un estudi EPI-SCAN de 2006-2007, la prevalença de MPOC en la població espanyola de 40 a 80 anys és del 10,2% (IC 95% 9,2-11,1), amb una presència més forta en homes que en dones (Soriano 2010).

Per entendre més bé com es pot millorar la qualitat de vida dels pacients afectats per aquesta patologia crònica, he escollit una revisió sistemàtica, que no meta-anàlisi, publicada als Archives of Internal Medicine l’any 2007.

En aquesta revisió, els analistes van triar 32 estudis, dels quals 20 eren assaigs clínics, i van concloure que els programes que aconseguien reduir ingressos hospitalaris no programats en pacients amb MPOC havien de desplegar com a mínim dues de les següents característiques:

1. Plans d’actuació individualitzats per augmentar el nivell de coneixement dels símptomes i d’auto-cura per part dels malalts

2. Accessibilitat directa a serveis específics desplegats per un sol proveïdor de serveis sanitaris

3. Existència de guies de pràctica clínica ben conegudes i seguides per tots els actors, inclosos els pacients

4. Sistemes de registre clínic que donin suport al global dels processos assistencials

Els programes d’atenció a pacients amb MPOC que compleixen els requisits de la taula anterior redueixen visites a urgències i hospitalitzacions, però en canvi no aconsegueixen millorar els símptomes, ni la funció pulmonar, ni la qualitat de vida dels pacients. Per tant, les exacerbacions es donen igualment, tot i que moltes d’elles es tracten a domicili.

L’experiència local

A l’Hospital Clínic de Barcelona hi ha un grup molt actiu en el desplegament de programes per a pacients amb MPOC, i en un assaig clínic (Casas 2006) dut a terme a Barcelona i a Leuven (Bèlgica) van demostrar que una intervenció ”Integrated Care” amb pla terapèutic individualitzat compartit entre especialistes i metges de família, el suport d’una infermera gestora de casos i l’accessibilitat telefònica, a més d’un sistema d’informació basat en una pàgina web, es van aconseguir reduir els ingressos hospitalaris de manera significativa.

El mateix equip de pneumòlegs del Clínic, en un estudi anterior (Hernández 2003), van demostrar també que l’hospitalització a domicili de les exacerbacions dels pacients amb MPOC podia reduir costos, segons ells, en un 38%, tot augmentant la sensació de confort dels pacients i evitant els riscos de les infeccions hospitalàries.

Discussió

La pregunta inicial del post sobre si es pot millorar la qualitat de vida dels pacients amb MPOC no és fàcil de respondre, perquè es tracta d’una patologia de maneig complex, que acostuma a tenir una evolució progressiva amb períodes estables combinats amb exacerbacions. Per aquest fet, al marge de consideracions de cost-efectivitat, de les quals, per cert, no hi ha evidències encara prou sòlides (amb perdó dels companys del Clínic), sembla que el que s’imposa és l’abordatge multidisciplinar en l’àmbit comunitari (Integrated Care), combinat amb programes educatius que millorin l’auto-cura i, amb això, si bé no es pot incidir en l’evolució de la malaltia, almenys es pot fer la vida més fàcil i més confortable als malalts.

Pel que fa als, escassament evitables, ingressos hospitalaris, és molt convenient que els especialistes i les infermeres que es responsabilitzen del pacient durant l’ingrés siguin conscients que haurien de coordinar, tant com puguin, el moment i les condicions de l’alta, amb els col·legues de l’atenció primària, el quals després hauran de seguir treballant amb el pacient en el seu hàbitat natural.

Bibliografia esmentada

Soriano JB, Miravitlles M, Borderías L et al. Diferencias geográficas en la prevalencia de EPOC en España: relación con hábito tabáquico, tasas de mortalidad y otros determinantes. Arch Bronconeumol 2010;46(10):522-30

En el proper post de dilluns 29 d’octubre parlaré de l’experiència de la localitat anglesa de Torbay, on han aconseguit integrar tots els serveis comunitaris sanitaris i socials, amb la finalitat millorar l’atenció als pacients ancians fràgils, i així reduir-ne les hospitalitzacions.

Les readmissions (II). Quines experiències estan donant resultats?

Els “Serveis de Recerca del Congrés d’EUA (CRS)” van publicar el setembre de 2010, com a suport a la reforma Obama (PPACA), un informe sobre les càrregues per a Medicare de les readmissions hospitalàries. L’informe, molt ben documentat, parteix de la base que el 17,6% de les factures de les altes que els hospitals remeten a Medicare es deuen a readmissions que es produeixen abans dels 30 dies de l’alta. Per tant, els dos economistes que signen l’informe van suposar que en les readmissions hi havia un graner on es podrien recollir estalvis per a Medicare, tenint en compte, a més a més, que les variacions entre territoris feien preveure que un ajust en el model de contractació podria ser fructífer.

Del document m’ha agradat la classificació que fa de les actuacions dirigides a reduir readmissions, actuacions que com es veurà, perquè siguin efectives han de ser ajustades a la complexitat dels pacients triats.

Model 1: malalt molt complex, actuació intensiva

Transitional Care Model

Aquest model va orientat a pacients amb diagnòstics múltiples i risc elevat de reingrés. En un assaig clínic (Naylor 2004) es van triar pacients geriàtrics amb insuficiència cardíaca i una mitjana de 5 comorbiditats. La intervenció va consistir en:

• Infermeres amb experiència de treball en equip multidisciplinar psicogeriàtric de com a mínim dos mesos

• Visites diàries al pacient durant l’estada hospitalària

•  Programació de com a mínim 8 visites a domicili durant els tres primers mesos després de l’alta

• Disponibilitat telefònica

Resultats de l’assaig: un any després de l’alta, els pacients intervinguts havien reduït les readmissions en relació al grup control, fins a l’extrem que els economistes van considerar que el balanç econòmic analitzat del Transitional Care Model havia generat uns estalvis de 37,6%, després de fer un balanç entre els costos del programa per una banda i la reducció d’ingressos per l’altra.

Model 2: malalt complex, actuació lleugera

Care Transitions Interventions

En un altre assaig clínic (Coleman 2006) es van escollir pacients amb necessitats sanitàries complexes, però sense arribar a exigir criteris tan extrems com a l’assaig de Naylor. La intervenció va consistir en:

• Infermeres amb formació específica en coaching (amb recursos per ensenyar a pacients i familiars sobre com gestionar els símptomes de les malalties)

• Visites al pacient durant l’estada hospitalària

• Programació d’una visita durant els tres primers dies després de l’alta

• Programació de tres trucades telefòniques de seguiment

Amb aquest programa cada infermera pot manegar un grup de 24 – 28 pacients, per la qual cosa els autors creuen que aquest és un model barat i de fàcil aplicació, i que, segons l’assaig, té reduccions significatives de readmissions en un període de 180 dies. Aquest treball no té estudi de costos com l’anterior.

El document del “Congress” considera que aquest format light del Transitional Care Model està estès a 140 organitzacions, com seria l’exemple de Kaiser Colorado, que ha demostrat que el programa ha aconseguit reduir les readmissions del 14% al 2,4%, amb uns estalvis de 4 M$.

Model 3. Malalt complex, actuació de coordinació (experiència local)

Programa Pre-Alt

Si hagués de categoritzar el programa Pre-Alt, programa que està implantat, amb major o menor fortuna, a la majoria d’hospitals locals, d’acord amb la categorització americana del informe del “Congress”, el definiria com “Care Transition Coordination”. La intervenció Pre-Alt té les següents característiques:

•  Infermeres hospitalàries gestores de casos

•  Identificació de pacients susceptibles i planificació de l’alta de manera precoç

• Notificació de la previsió de l’alta a l’equip d’atenció primària (normalment a una infermera) amb una anticipació de 24/48 hores abans de l’alta

• Gestions imprescindibles per garantir que el pacient contacti amb algun professional (normalment una infermera) de l’equip d’atenció primària durant les primeres 24/48 hores després de l’alta

En el nostre model, amb una atenció primària molt més ben implantada que a EUA, el programa Pre-Alt aporta ponts de coordinació, en el benentès que una bona transferència entre nivells és millor que la descoordinació habitual. Malauradament no puc defensar aquest programa amb una avaluació sostenible metodològicament.

Discussió

Els programes de transferència de pacients entre hospital i domicili per als pacients complexos o molt complexos són una peça valuosa en l’abordatge de la cronicitat i la fragilitat. Com bé se sap, per a aquests malalts, cada cop més freqüents, els actuals models organitzatius de la sanitat són un llast que no fa més que empitjorar resultats clínics i costos.

Els hospitals, mentre no es decideixin a desenvolupar unitats integrades, han de trobar fórmules que amoroseixin els resultats nefastos de la descoordinació, per tant, cal que prenguin bona nota que implantar programes de transició aporta eficiències al sistema, i confort al pacients.

Si es vol fer un test senzill sobre el grau de descoordinació en una àrea determinada, només cal preguntar a un metge de família d’aquell indret sobre si rep informació, per via professional, quan un dels seus pacients ingressa a l’hospital; i si es vol fer un test ràpid de l’accessibilitat dels pacients crònics complexos als recursos adaptats a les seves característiques, s’ha de preguntar a un dels malalts si sap què ha de fer quan té una exacerbació del seu estat clínic habitual, i no val la resposta de trucar l’ambulància i anar a urgències.

Bibliografia esmentada

Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, Maislin F, McCauley KM, Schwartz JS. “Transitional Care of Older Adults Hospitalized With Heart Failure: A Randomized, Controlled Trial.” Journal of the American Geriatric Society, vol. 52, no. 5, 2004.

Coleman EA, Parry C, Chalmers S, Min SJ. “The Care Transitions Intervention: Results of a Randomized Controlled Trial.” Archives of Internal Medicine, vol. 166, no. 17, 2006.

Per al proper dilluns 22 d’octubre he preparat un post sobre les dificultats de prevenir les exacerbacions dels pacients amb malaltia pulmonar obstructiva crònica en l’àmbit comunitari, i veurem si hi ha possibilitats d’evitar els ingressos continuats.

Les readmissions. Quines són les millors polítiques per reduir-les?

Per elaborar el post de les readmissions he triat tres publicacions, la primera d’elles ofereix una opinió crítica de la manera com aborden el tema les asseguradores públiques americanes, la segona recull el punt de vista, també crític, de dos metges d’hospital, mentre que la tercera és una revisió promoguda per “The Commonwealth Fund” sobre quines són les polítiques dels hospitals nordamericans que estant tenint les taxes de readmissions més baixes de tot el país.

Primera publicació

Segons aquest article, CMS (l’ens públic que gestiona a EUA els contractes de Medicare i Medicaid) calcula, ara, les mitjanes de l’índex de readmissions a 30 dies de pacients que han estat ingressats per infart de miocardi, pneumònia i insuficiència cardíaca. Si els índexs d’un hospital superen la mitjana, CMS el penalitza amb una reducció de les tarifes de tots els ingressos de l’any següent, en proporció a la desviació de les readmissions de les tres patologies monitorades. S’estima que, per al 2013, en algun centre concret, el càstig pot arribar a ser de fins al 3% de la facturació. Ah! I no hi haurà premi per als hospitals que tinguin índexs més baixos que la mitjana.

Amb aquest nou model de contractació, els hospitals americans han de fer front a dos tipus de desincentius: els costos directes dels programes per reduir readmissions i la caiguda d’ingressos econòmics resultant de la corresponent disminució de les admissions de pacients.

Per altra banda, a l’article es diu que la mútua privada Geisinger HSPC ha creat una tarifa “bundle” per a procediments quirúrgics. Aquest pack (o bundle) inclou l’admissió inicial i tots els serveis associats, readmissions també, durant un període de 90 dies. En essència, Geisinger, amb aquesta acció, ha posat en marxa el concepte de garantia sanitària d’un mes per a intervencions quirúrgiques. A la llum de l’experiència Geisinger, doncs, els autors proposen que CMS faci un increment tarifari a canvi que els hospitals assumeixin el risc de les readmissions.

Segona publicació

Segons els dos metges que signen l’article, només una petita part de les readmissions a 30 dies són previsibles (sembla que una revisió recent diu que un 27%, d'un rang que va del 5 al 79%, van Walraven 2011) i, a més a més, afirmen que moltes de les causes dels reingressos són degudes a circumstàncies dels propis pacients, o del seu entorn comunitari, totes elles lluny de l'abast de l'hospital. Els autors defensen que no està clar que les readmissions siguin un reflex de la poca qualitat assistencial dels centres, degut a que índexs de reingressos alts poden ser conseqüència d'una baixa mortalitat, o bé d’una bona accessibilitat a l'hospital.

“Com a clínics reconeixem que tant els plans d'alta hospitalària com la coordinació assistencial són sovint poc efectius. De vegades veiem com es produeixen reingressos perquè no hem estat capaços de preveure els reptes que el pacient ha de fer front un cop torna a casa, o bé no hem tingut en compte les dificultats del propi pacient per connectar amb el seu equip d'atenció primària. Per aquest motiu, els clínics hem de redoblar esforços per garantir els aspectes que estan al nostre abast, com la conciliació de la medicació en el moment de l'alta o les gestions per garantir una visita post-alta al metge de família o a la infermera comunitària (...) Els clínics estem més motivats per la prevenció dels reingressos en els primers 3 dies, o fins i tot els primers 7 dies després de l'alta, perquè creiem que això està més a la nostra mà. Pensem que CMS podria requerir garanties als hospitals per aquest període, i fins i tot penalitzar-los per això”.

“La nova política de reduir readmissions a 30 dies els diu clarament als hospitals que han de posar el focus en uns esdeveniments que no estan al seu abast, i això tindrà repercussions negatives, perquè els hospitals s'oblidaran de potenciar les millores internes de qualitat i seguretat clínica, que aquestes sí que són part de les seves responsabilitats”.

Tercera publicació

Aquest informe de “The Commonwealth Fund” extreu lliçons dels 4 hospitals nordamericans que, en un benchmarking, presenten les taxes de readmissions més baixes:

•  Inverteixen en qualitat: si millora la qualitat de l’atenció i la seguretat clínica, afirmen, les taxes de readmissions baixen.

• Utilitzen a bastament tecnologia de la informació i tenen software d’estratificació de pacients com a instrument bàsic de gestió integrada.

•  A l’ingrés identifiquen pacients de risc de manera molt prematura i garanteixen un bon treball intern en equip multidisciplinar.

•  Eduquen els pacients i les seves famílies en el maneig de condicions i símptomes i s’asseguren que hi ha comprensió de cadascun dels temes importants.

•  Mantenen una línia calenta amb el pacient després de l’alta: telèfon, telemonitorització o altres pràctiques.

•  Arrengleren esforços entre l’hospital, la primària i altres serveis comunitaris per garantir el continuum assistencial.

Discussió

Les readmissions hospitalàries són un fenomen de diverses causalitats, que van des de la manifestació d’algun error mèdic (una dehiscència de sutura), d’un fracàs terapèutic (una dosificació desencertada), fins a la descoordinació entre l’hospital i l’atenció primària quan es gestionen pacients crònics amb necessitats assistencials complexes. Segons la meva opinió, els models de pagament per “bundle” a risc dels hospitals són adequats per als primers casos, però en canvi no sembla que hagin de ser un bon instrument per als darrers.

Crec que els metges que signen el segon article l’encerten, amb la petita salvetat que el seu punt de vista és massa hospitalari, la qual cosa limita molt els seus raonaments. De fet, ells mateixos reconeixen que hi ha readmissions que es couen en el domicili, un cop el pacient hi ha tornat, i diuen que és una llàstima que allà no se sigui més efectiu.

Però penso que el desllorigador el dóna l’informe de “The Commonwealth Fund”. Observi’s les polítiques seguides pels centres amb baixos nivells de readmissions, i es veurà que el que cal potenciar és la gestió integrada entre nivells, més enllà de la simple coordinació, que tot i lloable, és clarament insuficient per als pacients crònics amb necessitats sanitàries complexes.

Bibliografia esmentada

van Walraven C, Bennett C, Jennings A et al. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ, April 19, 2011;183(7):391-402.

Per al proper post de dilluns 15 d’octubre he fet una cerca de programes orientats a reduir readmissions de grups de pacients complexos, com “Multifit for patients” de Kaiser Permanente per a pacients cardíacs, “Transitional Care Model” (més complex) o “Care Transition Interventions” que és un model que ja han adoptat 140 organitzacions a EUA.