dilluns, 1 de juny de 2015

Contra medicalització excessiva, més atenció primària








Atul Gawande, cirurgià i autor dels llibres "The Checklist Manifesto" i "Being Mortal" entre altres, ha publicat un article a The New Yorker, "Overkill", que parla de les pràctiques clíniques desproporcionades, especialment les del seu país, EUA. Es tracta d'un escrit llarg, i ben documentat, que m'agrada comentar en aquest post per dos aspectes que crec rellevants donat que poden ajudar a combatre l'epidèmia de sobrediagnòstic i de sobreactuació mèdica. La primera qüestió que planteja el Dr. Gawande és una consideració organitzativa sobre distracció de recursos, i la segona és una proposta per no equivocar-se a l'hora de prioritzar pressupostos.



L'activitat preventiva i el treball clínic quotidià

La casuística que es veu avui en els consultoris ha canviat dràsticament amb l'impacte dels programes de prevenció secundària i la medicalització dels factors de risc. Ara les agendes dels metges, i especialment les dels metges de família, s'omplen de persones sanes que tenen por d'emmalaltir, activitat que no només consumeix temps mèdic sinó proves diagnòstiques, medicaments i derivacions a especialistes (si els interessa aquest tema no es perdin el llibre "The patient paradox" de la metge de família escocesa Margaret McCartney). Consideracions de costos a part, els recursos sanitaris estan massa ocupats en l'atenció a persones sanes i massa poc en l'abordatge de la complexitat clínica d'alguns pacients que el que necessiten de debò és treball multidisciplinar i integració de serveis.

Una proposta encertada: més recursos a l'atenció primària

El remei contra la pràctica clínica de poc valor és la potenciació de l'atenció primària, afirma el Dr. Gawande en el seu article. Algú pensarà, això ja fa temps que ho dic, però no menystinguin el fet que ara és un cirurgià qui ho proposa des de les pàgines del New Yorker. I això és important, perquè la idea de: "més primària, menys especialitzada", com a fórmula per afrontar els reptes de la cronicitat complexa i la fragilitat geriàtrica, per cert molt sustentada per l'evidència (veure "Tracking Medicine" de John Wennberg i "Overtreated" de Shannon Brownlee), només es mou en àmbits molt restringits d'atenció primària, i en determinats fòrums és vista com una reivindicació corporativa dels de primària. Penso que si féssim una enquesta sobre on convé posar més recursos (personalment no n'he vist encara cap), estic convençut que la població estaria una mica confosa, perquè al marge que els agradi disposar d'una primària propera, la majoria de persones no volen renunciar a tenir accessibilitat a la medicina tecnològica, d'altra banda tan enlluernadora.

En resum, dues reflexions molt oportunes dels doctors Gawande i McCartney: a) la medicalització exagerada de la prevenció distreu recursos i esforços professionals cap a pràctiques de poc valor, mentre que els sistemes sanitaris tenen dificultats per atendre adequadament els casos més complexos, sobretot els que requereixen serveis comunitaris integrats, i b) cal mantenir els pacients crònics complexos tan lluny dels especialistes com sigui possible, i això vol dir més atenció primària i més treball en equip multidisciplinar. 



Jordi Varela

Editor