dilluns, 29 de juny de 2015

Vagues de metges i congressos mèdics = menys mortalitat








En una vaga de metges a Israel, l'any 2000, els enterramorts van notar que la feina els va baixar a les àrees on la vaga es va seguir, mentre que es va mantenir igual a les que els metges no s'hi van adherir. En una carta al BMJ, "Doctors' strike in Israel may be good for health", Judy Siegel-Itzkovich, editora científica del Jerusalem Post, va atribuir el fenomen a l'aturada de la cirurgia programada, la qual probablement aporta millores de certes dolències, però que, per ella mateixa, pot generar complicacions i mortalitat. Uns anys més tard, el 2008, en una revisió sistemàtica de 156 treballs que havien analitzat l'impacte sobre la mortalitat de diverses vagues de metges arreu del món, "Doctors' strikes and mortality: a review", es va considerar demostrat que durant les vagues de metges la mortalitat poblacional o bé es manté o baixa, però mai puja. Els autors del treball, com l'editora jueva, també pensen que el fenomen és una mesura indirecta de la sobreactuació quirúrgica tan habitual a la pràctica clínica que, curiosament, es mostra quan l'activitat programada cessa dràsticament durant un període determinat.

En aquesta línia, un grup d'investigadors de Harvard han estudiat què passa amb els pacients del cor durant els dies dels congressos de l'especialitat. "Mortality and treatment patterns among patients hospitalized with acute cardiovascular conditions during dates of National Cardiology Meetings". Als EUA hi ha dos grans congressos de cardiòlegs cada any, el de la American Heart Association (AHA) i el de la American College of Cardiology (ACC), que mouen entre 10.000 i 20.000 assistents a cada edició, en funció de l'any. El que els presento és un estudi retrospectiu, publicat a JAMA Internal Medicine, en el qual es van seleccionar 8.570 pacients, beneficiaris de Medicare, que havien ingressat per infart de miocardi, insuficiència cardíaca o aturada cardíaca a tots els hospitals americans durant els 82 dies dels congressos d'AHA i d'ACC en el període 2002 a 2011. Les dades es van comparar amb una altra selecció de pacients que havien estat hospitalitzats per les mateixes causes en dies equivalents de les setmanes immediatament anteriors i posteriors de les dels congressos.

Impacte dels congressos en la mortalitat dels pacients

Resultats només en els grans hospitals universitaris: a) mortalitat (fins a 30 dies després de l'alta) per insuficiència cardíaca de pacients d'alt risc: dies de congrés, 17,5% (CI 95%, 13,7%-21,2%) vs dies normals, 24,8% (CI 95%, 22,9%-26,6%), p<0,001; i b) mortalitat (30 dies) dels pacients d'alt risc ingressats per aturada cardíaca: dies de congrés, 59,1% (CI 95%, 51,4%-66,8%) vs dies normals, 69,4% (CI 95%, 66,2%-72,6%), p<0,01. En resum, en els grans hospitals universitaris els pacients d'alt risc ingressats durant els dies de congrés per insuficiència cardíaca i per aturada cardíaca van morir menys. En canvi no es van trobar diferències en la mortalitat ni per infart de miocardi en tots els riscos, ni per insuficiència cardíaca ni per aturada cardíaca en pacients de baix risc. Tampoc es va trobar cap mena de diferència en la mortalitat de cap diagnòstic estudiat en els hospitals no universitaris.

Impacte dels congressos en les angioplàsties

La taxa ajustada d'angioplàsties intervencionistes en els hospitals universitaris es va reduir durant els dies de congrés, 20,8% vs 28,2%, p=0,2; i es va concloure que els pacients ingressats per infart de miocardi, quan la plantilla d'especialistes està reduïda, reben menys intervencions però, en canvi, aquest fet no afecta la mortalitat específica.

Les vagues de metges i els congressos ofereixen dues situacions quasi-experimentals per identificar l'impacte de la sobreactuació mèdica. En el primer cas s'observa en la mortalitat associada a la cirurgia programada, i en el segon es veu com en els hospitals universitaris, desproveïts dels experts més significats durant uns dies, els equips que hi queden tenen més tendència a concentrar-se en les actuacions més efectives, tal com es demostra en la reducció d'angioplàsties probablement innecessàries.

Més difícils d'interpretar són els resultats de la mortalitat de pacients d'alt risc amb insuficiència cardíaca i dels equivalents que han patit una aturada cardíaca, però cal pensar que donades les situacions crítiques d'aquest grup de pacients, quan els centres disposen de tota l'oferta assistencial, són més donats a indicar actuacions terapèutiques heroiques, malgrat que això últim només és una suposició.



Jordi Varela

Editor