dimecres, 24 de juny de 2015

Revisant els clàssics: idees per transformar el sistema sanitari








El grup musical Els Amics de les Arts referint-se a Shakespeare en la seva cançó "A punt Shakespeare" diu: "Com pot ser? Com ho fa? Com un vers que porta escrit 400 anys pot estar parlant clarament de mi? Qui ho sap fer? És humà? Qui té el do?". En sanitat, els autors i els articles clàssics també fa temps que ens inspiren sobre la necessitat de canvi i de com abordar-lo.

Com citava en el meu anterior post, Michael Hammer i James Champy plantejaven, al voltant de 1980, la reenginyeria de processos en les organitzacions perquè "Estem entrant en el segle XXI amb companyies dissenyades al segle XIX per treballar al segle XX; necessitem alguna cosa completament diferent".

Aquests autors introdueixen conceptes totalment aplicables al nostre sistema sanitari. El diagnòstic és senzill i compartit: tenim un sistema dissenyat fa dècades, fragmentat, més orientat a resoldre els processos aguts que la cronicitat, i en el qual els sistemes d'informació són un resultat d'aquesta fragmentació organitzativa, i ajuden poc.

Conegut el diagnòstic, passem al tractament, i aquí ja no tot és tan senzill ni compartit per tots.

L'atenció integral que busca la coordinació efectiva entre les institucions i els seus professionals en un determinat territori o àmbit poblacional és, des del meu punt de vista, la correcta aproximació. No obstant això, quan avancem en aquest concepte solem caure en solucions fàcils i en simplificacions del problema. Per exemple, en el disseny i implementació de programes estructurats al voltant de grups de pacients, estratifiquem i distribuïm entre l'atenció primària i l'atenció hospitalària i, d'alguna manera, tornem a fragmentar buscant solucions còmodes per a les institucions i els seus professionals.

¿Podem fer un pas més enllà i no només distribuir els processos o grups de pacients entre l'atenció primària, l'atenció hospitalària i l'atenció sociosanitària? Es planteja la necessitat de transformar els hospitals, però ¿i l'atenció primària? ¿La solució podria consistir a crear un espai compartit barrejant professionals organitzats en funció de necessitats assistencials comunes?

Pensant en com construir aquest espai compartit, resulta molt interessant el plantejament de les Unitats de Pràctica Integrada (IPU) de Michael Porter i Thomas Lee a l'article "The Strategy That Will Fix Health Care" publicat a la revista Harvard Business Review a l'octubre de 2013, i que presentava en Jordi Varela en el seu post "Unitats de gestió clínica: per fer què?.

Els autors defineixen les IPU com equips formats per personal assistencial i no assistencial que cobreixen el procés clínic complet d'un grup de pacients, tractant la malaltia i les condicions, complicacions i circumstàncies que acostumen acompanyar-la.

¿Com podem definir els diferents grups de pacients coberts per una IPU? Plantejar les IPU al voltant de malalties concretes podria significar una transformació organitzativa molt complexa des del punt de vista de l'atenció primària o sociosanitària. El concepte de pacient crònic complex tampoc sembla una bona aproximació quan pensem en una IPU.

L'article publicat pel British Medical Journal a l'abril de 2005 titulat "Illness trajectories and Palliative care" planteja tres trajectòries clíniques diferenciades com són el càncer, la fallada d'un òrgan (insuficiència cardíaca, malaltia pulmonar obstructiva crònica, insuficiència renal, etc.) i la fragilitat lligada a la vellesa i en molts casos demència. Descriu evolucions diferenciades en els tres tipus de trajectòries i necessitats assistencials i para-assistencials diferents. Des del meu punt de vista, aquests tres grups podrien servir de base per a la transformació i creació d'un espai organitzatiu que trenqui les actuals barreres entre l'atenció primària, hospitalària i sociosanitària i barregi metges de família, internistes, diferents especialistes, infermeres generalistes, infermeres de pràctica avançada, farmacèutics i treballadors socials. Potser caldria pensar en alguns grups més com la patologia de l'aparell locomotor i els trastorns mentals i en desenvolupar subgrups a partir d'aquests grans grups basant-se en patologies per encaixar aquesta reorganització també amb les malalties agudes i amb l'organització hospitalària i els especialistes que la composen.

Els clàssics, autors i articles, ens apunten cap a un canvi radical. No ho aconseguirem en poc temps però hem de visualitzar-ho aviat i a  partir d'aquí començar a caminar de manera pràctica, amb exemples concrets i possibilistes, i sobretot evitar mesures que puguin anar en sentit contrari i fragmentar encara més el sistema sanitari.