Un pla disruptiu per als pacients crònics complexos (i 2)

Els continguts d'aquest post, i del de la setmana passada, estan basats en la conferència "Coordinación centrada en el paciente" que vaig fer el 29 de març passat en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Més competències per als professionals de l'atenció primària

Clayton Christensen, a The Innovator's Prescription, diu que el sistema sanitari està mancat d'innovació disruptiva perquè els hospitals concentren massa inversió, massa tecnologia i massa especialistes, i que aquesta acumulació està sent un fre per a l'arribada de serveis més senzills, però potser més efectius, a poblacions més àmplies. Christensen creu que la simplificació de productes i serveis —una de les claus de l'economia d'aquest segle— està aconseguint que el benestar arribi cada cop a més gent i, en aquesta línia, els metges i les infermeres d'atenció primària haurien d'ampliar competències perquè els pacients crònics complexos es beneficiessin de la visió dels professionals generalistes i comunitaris, en detriment de l'enfocament tecnològic i parcial de la medicina fragmentada.

Augmentar competències de metges i d'infermeres d'atenció primària és el primer pas per oferir serveis més apropiats als pacients crònics complexos.

Estratègia de l'oceà blau per innovar més i millor

A La estrategia del océano azul (Blue Ocean Strategy), W. Chan Kim i Renée Mauborgne analitzen quines són les estratègies innovadores que empenten els projectes a obtenir resultats tan bons que fan que no hi hagi en el mercat ningú que hi pugui competir. En el post enllaçat hi veuran una adaptació de l'estratègia de l'oceà blau als sistemes sanitaris, atès que penso que els projectes de pacients crònics complexos han d'anar més enllà de la simple coordinació. D'acord amb aquesta metodologia, els projectes d'arrel wagneriana haurien d'estar atents per superar les quatre barreres que frenen tots les innovacions: les motivacionals, les primeres —transmetent els valors generalistes enfront de les pràctiques inapropiades actuals—, després, les cognitives —demostrant que són capaços d'aportar més qualitat de vida a les persones afectades—, sense oblidar les polítiques, les més delicades —especialment quan apareixen drets adquirits i conflictes d'interessos— i, per acabar, caldrà ser molt astuts per aconseguir els recursos imprescindibles (vegin el següent apartat).

La coordinació sense trencar l'statu quo està sent clarament insuficient per evitar la fragmentació i l'ús inapropiat de recursos.

Les polítiques disruptives i l'estratègia de l'oceà blau són imprescindibles per reorientar l'oferta de serveis cap a les necessitats reals dels pacients crònics i fràgils.

Finançament del pla disruptiu

Segons va dir Donald Berwick en el darrer monogràfic "Right Care" de The Lancet, tots els estudis apunten que el cost atribuïble a les pràctiques clíniques de valor dubtós se situaria en una franja d'entre el 25% i el 33% dels pressupostos sanitaris de tots els països del món, la qual cosa, en termes de despesa sanitària espanyola, es podria interpretar com un malbaratament d'entre 20.000 i 27.000 milions d'euros anuals. Les xifres són, certament, impressionants, malgrat que inabastables, ja que són el reflex d'un problema complex (wicked problem) amb múltiples causes: consumisme ambiental, medicalització de la vida quotidiana, medicina defensiva, pressió de la indústria, interès de molts governs a protegir exageradament els seus ciutadans amb programes de cribratge de resultats incerts, sobrediagnòstic, augment de les troballes casuals causat per proves diagnòstiques excessives, tractaments desproporcionats, acarnissament intensivista en processos de final de vida, etc.

Lluny de voler atacar el gruix del malbaratament, proposo que per finançar el pla disruptiu donem un cop d'ull a l'atles d'hospitalitzacions potencialment evitables de "Variaciones de la Práctica Médica" (VPM), en especial a l'estimació que fa d'un excés de 70.000 ingressos hospitalaris en la suposició que totes les àrees estudiades s'haguessin cenyit al valor del percentil 10 de la sèrie de VPM. Si, seguint el fil, féssim cas a John Wennberg i apliquéssim la llei de Sutton (recordin: aconseguir per als programes comunitaris recursos malbaratats pels hospitals en l'atenció inapropiada als pacients crònics), podríem disposar de 175 milions d'euros (el cost estimat de les 70.000 hospitalitzacions potencialment evitables en excés) per reforçar l'atenció primària i desplegar més serveis comunitaris específics.

Cal finançar els equips wagnerians i les seves activitats i serveis comunitaris amb fons procedents del malbaratament que els hospitals fan en el tractament desproporcionat dels pacients crònics. 

Presentació de Slideshare:

Jordi Varela
Editor