Un pla disruptiu per als pacients crònics complexos (1)

Els continguts d'aquest post i del de la propera setmana estan basats en la conferència "Coordinación centrada en el paciente" que vaig fer el 29 de març passat en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Esgotat el període de les anàlisis i de les proves pilot voluntaristes, el que ara convé és elaborar un pla per aportar valor a l'atenció dels pacients crònics complexos, i per a això s'han de plantejar els factors determinants des d'una nova perspectiva: una visió clínica més centrada en les persones i una metodologia de treball cooperatiu, a més de polítiques més decidides, estratègies hàbils i finançament apropiat.

Visió clínica centrada en les persones

Els metges d'avui, emparats en les guies de pràctica clínica, s'han preparat per exercir una medicina de manual (cookbook medicine). Aquesta formació, fonamentada en la caça de zebres a Texas més que en el raonament clínic sustentat pel teorema de Bayes, incapacita molts metges joves per tenir una visió clínica centrada en les persones. Si es vol aportar valor als pacients crònics complexos, els metges haurien de tornar a l'essència de la seva professió i aprendre a preguntar als pacients com se senten, què els preocupa de veritat i fer l'exercici de demanar-los que repeteixin, amb la seva pròpia veu, què és el que han entès. Segons una enquesta feta a Espanya, l'adherència als tractaments no arriba al 50%, un signe evident de fracàs de la medicina de manual. No hi ha cap dubte que per aconseguir l'efectivitat clínica cal formar millor els metges en entrevista motivacional i en decisions compartides.

D'altra banda, la medicina fragmentada, deguda als punts de vista parcials procedents de cada especialitat, és la causa principal de la polifarmàcia, de les actuacions desproporcionades i de la sobrecàrrega que pateixen els pacients crònics complexos. Per a aquests pacients, en canvi, resulta molt útil l'avaluació global i la realització de plans terapèutics elaborats conjuntament per un equip multidisciplinari sota els auspicis d'una pràctica mínimament disruptiva. L'aparició de la fragilitat, combinada amb la cronicitat complexa, afegeix més elements de dificultat a la pràctica clínica a causa dels dèficits cognitius o de la solitud, per posar dos exemples molt freqüents de fenòmens associats.

Els equips professionals de les urgències hospitalàries han d'incorporar metodologia geriàtrica i han de ser molt precisos en els criteris d'ingrés. Per la seva banda, els metges i les infermeres de les plantes d'hospitalització haurien de combatre les actituds negatives cap a aquests pacients (bloquejadors de llits des del seu punt de vista), tenir la paciència d'escoltar-los i saber prevenir les iatrogènies més comunes: úlceres, deliris, infeccions, caigudes, deshidratació, desnutrició, tromboembolisme, etc.

Metges i infermeres han d'aprendre a conjugar millor els verbs escoltar, comprendre i compartir, per sobre d'informar, formar i educar.

Model cooperatiu wagnerià

Edward Wagner ha proposat un model organitzatiu que no requereix integracions ni fusions. Es basa en l'alineació específica d'objectius assistencials per a cada pacient crònic complex. Però perquè el model wagnerià funcioni cal que un grup d'especialistes d'atenció primària (metges, infermeres, treballadors socials, fisioterapeutes i farmacèutics) tinguin dedicació exclusiva a l'atenció de pacients crònics complexos. Aquest grup nuclear de líders en atenció a persones amb complexitats múltiples requereix suports puntuals, segons quin sigui el cas, però molt freqüentment també especialistes en treball social de competència municipal i especialistes en salut mental, així com consultors d'hospital, especialment geriatres, rehabilitadors, internistes, cardiòlegs, pneumòlegs i neuròlegs. El model wagnerià no necessita un director de la unitat, però sí que requereix un referent per a cada pacient, habitualment una infermera o un treballador social.

L'equip wagnerià nuclear d'atenció primària de dedicació exclusiva (cal insistir-hi) ha de tenir mentalitat generalista i comunitària, ha de potenciar el treball infermer domiciliari (a l'estil Buurtzorg a Holanda), ha de donar poder a certes infermeres perquè puguin prendre decisions (que impliquen recursos, en situacions de crisi), ha de tenir autoritat clínica sobre els professionals de l'hospital i dels serveis sociosanitaris i ha de tenir capacitat per organitzar serveis hospitalaris a domicili o en residències socials.

Impacte del model wagnerià en l'atenció primària, els serveis d'urgències i les plantes d'hospitalització

Els "cupos", tal com s'entenen avui, estan perdent efectivitat en un món on predominen les complexitats i la fragilitat, i per això l'atenció primària hauria de reorganitzar-se en funció de subgrups de persones amb necessitats semblants. Vist així, l'ancestral concepte de longitudinalitat hauria d'evolucionar en raó dels segments, i cada ciutadà disposaria d'un equip assistencial de referència, amb competències adequades a les previsions de cada franja de complexitat.

Els serveis d'urgències haurien de planejar àrees específiques per a pacients fràgils per evitar desorientacions, caigudes, úlceres, etc. Els metges i les infermeres d'urgències haurien de connectar amb l'equip wagnerià de cada pacient per harmonitzar l'actuació al pla individualitzat. Així mateix, en el servei d'urgències hi hauria d'haver espais silenciosos perquè les famílies i els equips implicats es poguessin reunir i prendre decisions de manera compartida.

Les ordres mèdiques, prescripcions i interconsultes de les plantes d'hospitalització s'haurien d'ajustar, també, al pla prèviament elaborat per l'equip wagnerià, i per a això, quan un pacient crònic complex estigui ingressat, es convocaran sessions socioclíniques amb la presència dels referents wagnerians per fomentar la coordinació i les transferències entre hospital i domicili.

S'han de formar equips especialitzats en atenció primària que treballin amb metodologia wagneriana. Aquests equips han de tenir competències extensives i capacitat pressupostària. L'atenció primària, els serveis d'urgències i les plantes d'hospitalització han de reorganitzar-se d'acord amb això.

Jordi Varela

Editor