L'epidèmia de delírium dels pacients fràgils ingressats

Cardiff Delirium Study

El delírium, antigament anomenat síndrome confusional aguda, afecta el 20% dels pacients més grans de 70 anys ingressats als hospitals d’Austràlia, un país de 24,6 milions d'habitants amb una població menys envellida que el nostre, segons un estudi recent. Aquesta síndrome incrementa sensiblement les estades dels pacients ingressats, per exemple per fractura de fèmur (7,4 dies de mitjana), o per substitució valvular aòrtica (4,2 dies), amb sobrecostos evitables.

Les tres idees principals que desenvoluparé en el post, amb els corresponents missatges, són:

1. Podem fer-hi alguna cosa? El delírium és una síndrome que es pot prevenir i tractar. Se'n pot minimitzar l'impacte?
2. Què hi podríem fer? S’ha demostrat que les intervencions més efectives i de valor són les no farmacològiques i els programes estructurats d'àmbit hospitalari.
3. Qui ho podria fer? Infermeria –si ho volgués– podria liderar aquesta batalla que, tanmateix, ha de ser interdisciplinària. Els metges, més aviat, haurien d’aprendre a “no fer”. L’impuls dels gestors és clau, de manera que, al final del post, trobaran un repte!

És curiós que en un blog referent en gestió clínica com aquest, la paraula “delírium” no surti ni en caràcters diminuts a la llista de paraules clau (“etiquetes”). I, encara pitjor, que la resposta al col·lapse dels hospitals no s’allunyi gaire del plantejament d’obrir més llits o poder derivar més pacients a altres dispositius.

De debò seguim amb deteniment Avenços en Gestió Clínica? La falta d’interès pel tema per part dels gestors clínics xoca amb algunes de les entrades anteriors que han tractat les intervencions de valor als hospitals, com també les de poc valor. Cito literalment:

- Donar suport a la salut mental en hospitalitzacions agudes (post “10 prioritats per integrar salut física i mental, segons The King’s Fund”, per Andrés Fontalba. “Amb una visió integradora, els professionals que treballen en els serveis d'urgències i d'hospitalització haurien de tenir, entre les seves habilitats, la capacitat d'identificar i atendre situacions com la demència, el delírium, la ideació autolítica i la psicosi aguda.”

- Prevenir la iatrogènia en els pacients fràgils ingressats en hospitals (post “Els hospitals i els pacients geriàtrics fràgils”, per Jordi Varela. “Durant els ingressos s'han de practicar pautes de prevenció de les principals iatrogènies hospitalàries específiques i la majoria impliquen el treball infermer: úlceres de decúbit, desorientació (i delírium), infeccions, caigudes, tromboembolisme, desnutrició, deshidratació, etc. No s'ha d'oblidar que l'estada hospitalària perllongada pot augmentar, per si mateixa, la fragilitat del pacient.”

- Els antipsicòtics no són efectius per tractar el delirium a l’atenció pal·liativa (post “Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2017”, per Jordi Varela. “Un assaig clínic australià doble cec ha comprovat que en 247 pacients amb delírium durant un procés d’atenció pal·liativa, tant l’haloperidol com la risperidona obtenen resultats més dolents en reducció del delírium que el placebo i poden induir, en canvi, l’aparició d’efectes extrapiramidals o, fins i tot, en el cas de l’haloperidol, avançar la mort.”

Un maneig no farmacològic, basat en recomanacions com ara estimular l’activitat física, reduir l’enllitament, retirar dispositius invasius com ara vies i sondes si no són estrictament necessaris, recuperar el ritme circadiari de la persona i que aquesta estigui acompanyada, tal com suggeria un post anterior de la meva columna, és en molts casos efectiu i eficient. I crec que és una batalla que podria liderar infermeria i en la qual els metges, a part de col·laborar a impulsar-la, haurien d’aprendre més aviat  a “no fer” (evitar sobreprescripcions de fàrmacs, per exemple, i donar suport a les pautes no farmacològiques). Però cal expertesa, formació, treball en equip, una mica de temps i suport i, sobretot, una aposta decidida per part de les gerències i direccions.

Per acabar, dos casos reals. Un pacient que acudeix a urgències per una broncoaspiració és derivat a una unitat de subaguts. Presentava una demència avançada, vivia en una residència i era el seu tercer ingrés en sis mesos per la mateixa causa. El pacient, agitat per un delírium hiperactiu, en les últimes 24 hores s'havia arrencat (i li havien recanalitzat) cinc vegades la via venosa que portava per tractar-li la pneumònia segons recomanacions de les guies de pràctica clínica. Algú havia arribat a suggerir de contenir-li la mà, cosa que, per sort, no s’havia materialitzat. Treure-li la via venosa, deixar-li veure la llum del dia aixecant la persiana i asseure’l en una cadira va ser suficient perquè els símptomes remetessin. Fins i tot va ser possible tractar-li la pneumònia. En un segon cas, vaig haver de trucar personalment al cap de servei d’un hospital per implorar-li que convencés l’equip responsable perquè donés d’alta un pacient amb demència i delírium superposat, pare d’un amic, que havia estat ingressat per a una cirurgia programada i, atesa la història prèvia de delírium i els reiterats intents de fuga a la nit, havia acaba contingut físicament i sedat. Un cop a casa seva, després d’un parell de dies més “moguts”, va tornar a estar orientat, dins de la seva demència.

Al novembre del 2020 se celebrarà a Barcelona el congrés de l'European Delirium Association, coorganitzat amb la Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia i amb participació de la Societat Catalana de Medicina Intensiva i la Societat Catalana de Psiquiatria. Estic buscant un gerent d’hospital d’aguts o un alt representant de l’administració sanitària disposat a asseure's en una taula rodona per debatre sobre el tema. Algú que hagi tingut l’interès o la sensibilitat suficient per arribar fins al final d’aquest post recull el guant?


Fotografia: Al·lucinacions visuals descrites per a pacients operats de cirurgia cardíaca participants en el Cardiff Delirium Study. delirium@cardiff.ac.uk