El valor de les mamografies, a propòsit del nou escàndol britànic

A la sanitat pública del Regne Unit ha esclatat un nou escàndol: una fallada en els sistemes d’informació ha estat la culpable que 450.000 dones no hagin estat invitades al programa de cribatge del càncer de mama i, per aquest motiu, Jeremy Hunts, el ministre, ha hagut de donar explicacions al parlament sobre les 135-270 dones que s’estima que podrien morir, o haver mort, a causa de l’errada. Els experts creuen que, degut a això, el NHS haurà de provisionar uns quants milions de lliures per fer front a les previsibles reclamacions.

La incertesa i la iatrogènia inherents a la pràctica clínica estan en l’origen de molts dels litigis als que ha de fer front la sanitat. Establir, per tant, la relació causa-efecte és la peça clau per bastir acusacions judicials. Una distracció d'una infermera es pot relacionar amb la caiguda d’una pacient o un error en la dosificació de l’anticoagulant a una hemorràgia cerebral. Ara, però, aquest assumpte que es planteja al Regne Unit és més pelut, perquè la probabilística de la prevenció secundària està lluny de la causalitat i, a més a més, les avaluacions dels programes de diagnòstic precoç estan oferint uns resultats més aviat magres.

Continuant amb el fil de l’escàndol britànic, amb les dades de la revisió Cochrane (Gøtszche & Nielsen 2011) a la mà, es podria estimar que, pel fet de no haver entrat en programa preventiu, aquest quasi mig milió de dones, s’haurien estalviat de l’ordre de 2.500 sobrediagnòstics. És a dir, d’haver anat a fer-se les mamografies pertinents, ara un nombre important d’elles estarien patint els rigors (i les eventuals complicacions) del tractament sense cap benefici addicional, degut a que els seus tumors, tot i ser cancerosos, eren, senzillament, indolents. Kailash Chand, a The Guardian, defensa que l’errada del NHS hauria de ser un estímul per obrir un debat científic i social sobre el valor dels programes de prevenció del càncer de mama, sobretot quan els experts diuen, sense embuts, que els avenços en la supervivència venen marcats per les millores en els tractaments i no pels programes de cribatge.

Entrant ja en el fons del tema, des del meu punt de vista, les argumentacions per replantejar els programes de prevenció secundària s’haurien de basar en tres punts:

1. L’objectiu principal del diagnòstic precoç no és detectar més tumors, sinó que la població objecte del programa visqui més i millor, i ja hi ha prou dades per saber que aquest objectiu, en el càncer de mama, no s’està complint.
2. Les probabilitats s’han d’explicar a nivell de cohort, i no en format de riscos relatius personalitzats. Si una dona rep una carta és perquè el seu govern pensa que, gràcies a aquesta acció, la seva cohort (totes les dones que reben la carta al mateix temps) viuran més i millor, i això no vol dir que a ella en concret les coses li aniran més bé.
3. Les dones haurien d’estar informades i haurien de poder debatre sobre les bondats i inconvenients d’entrar en un programa preventiu. Un estudi ha estimat que, en un període de tres dècades, als Estats Units, les mamografies han sobrediagnosticat a més d’un milió de dones, una autèntica epidèmia d’ansietat, dolor i qualitat de vida perduda.

Els drets ciutadans d’accés als serveis s’han de defensar quan hi ha convenciment de les seves bondats, però pel que fa a l'exigència de la prevenció del càncer de mama, potser abans convindria que els debats informats i asserenats s’obrissin pas enmig de massa soroll de campanyes entusiastes.

Jordi Varela

Editor