El primer cas d'integració perfecta entre atenció primària i especialitzada

El mes de novembre passat, en el marc del 27è Congrés d'Atenció Primària (CAMFIC) celebrat a Barcelona, vaig tenir la sort de poder conèixer de primera mà un cas exemplar d'integració d'una àrea de salut integral formada per un hospital i quatre centres d'atenció primària, l'Àrea de Salut Integral Calatrava Sur (ASICS), a la província de Ciudad Real.

La gerent de l'Àrea de Salut Integral Calatrava Sur, juntament amb una doctora de família, una cardiòloga del centre i l'exregidor de Salut de l'Ajuntament de Calatrava Sur, van compartir la seva experiència en una taula rodona. Van explicar detalladament el que és un cas de perfecta harmonia i col·laboració entre la medicina de família i l'especialitzada, que aconsegueix, any rere any, uns resultats i uns indicadors de salut envejables. Algunes de les seves claus són la gerència unificada, un pressupost intermedi compartit i la planificació coordinada de l'activitat entre centres. 

Desgraciadament, aquesta interessant iniciativa era en realitat un cas fictici que havia estat dissenyat per posar de manifest que la col·laboració entre l'atenció primària i l'especialitzada continua sent una assignatura pendent. Darrere d'aquesta proposta es trobaven Manel Anoro i Judit Pertíñez, dos metges de família i exdirectors del CAP Besòs, que volien posar sobre la taula la necessitat urgent de fomentar la cooperació i coordinació entre metges de família i metges especialistes en la prevenció, diagnòstic i tractament de pacients i, especialment, en la transició d'aquests entre centres d'atenció primària i hospitals i viceversa.

En aquest marc de treball, m'havien convidat a assumir el rol de la fictícia gerent de l'Àrea de Salut Integral Calatrava Sur (ASICS), per la qual cosa vaig compartir taula amb la resta de suposats experts d'un petit municipi de Ciudad Real que, per cert, ningú no ha trepitjat mai. 

La iniciativa va ser tot un èxit: es va posar en escena un cas concebut per imaginar un món ideal en la gestió sanitària i reflexionar-hi. Inesperadament, el que havien de ser com a màxim deu minuts de confusió fins que es descobrís la realitat, va resultar una cosa completament diferent. Davant la nostra sorpresa, l'audiència no va detectar que es tractava d'una situació irreal, tal com van corroborar les nombroses preguntes formulades tot seguit. La manera de treballar exposada va deixar els metges de família assistents atònits i, alhora, entusiasmats. 

Una de les principals conclusions que es poden extreure d'aquesta anècdota és que els metges de família –un col·lectiu optimista i esperançat tot i les dificultats actuals– tenen una visió clara de per on haurien de començar a canviar les coses. El que falta és la complicitat de la medicina especialitzada i que el sistema ens permeti fer-ho. La gran paradoxa rau en el fet que, malgrat que el discurs del sector es continua centrant en l'empoderament de l'atenció primària, aquesta continua infradotada i els recursos destinats a la col·laboració entre els diferents nivells d'atenció segueixen sent limitats. I aquest factor implica una mala experiència per al pacient (ens veu poc comunicats, l'obliguem a voltar innecessàriament pel sistema...) i, a més a més, la manca de continuïtat en l'assistència comporta de vegades –moltes més de les que desitjaríem– problemes relacionats amb la sobremedicació, la reincidència hospitalària i, el que encara és pitjor, amb la provocació d'esdeveniments adversos.

Amb ganes de convidar els lectors d'aquest fòrum a la reflexió, passo a exposar els principis que regien el funcionament de l'imaginari ASICS:

1. Gerència unificada per a tots els centres: una estratègia global per atendre tota la comunitat.
2. Gestió de personal compartida: la gestió de recursos humans de l'ASICS gestiona el conjunt de tota la plantilla.
3. Pressupost compartit de producte intermedi: la petició de proves es pot fer indistintament en qualsevol centre, allà on calgui.
4. Programa d'intercanvi i rotació temporal de personal sanitari, administratiu i tècnic entre centres: fomenta el coneixement i el respecte mutu entre equips.
5. Historia clínica i administrativa única: millor coordinació i gestió del contínuum assistencial del pacient.
6. Gestió compartida de llistes d'espera: criteris de priorització clínica compartits per l'hospital i els centres de salut.
7. Virtualització de la consulta per petició bidireccional (p. ex.: gestió de la demanda, consultes virtuals amb pacient ingressat, consulta presencial amb feedback virtual, etc.).
8. Tots els especialistes visiten periòdicament als centres de salut i s'incorporen a l'equip en visites, formacions i coordinació de casos. 
9. La majoria de consultes externes de l'Hospital es fan als centres de salut: es fomenta el treball en equip presencial i la consulta s'acosta al pacient.
10. L'hospital té en compte la visió dels centres de salut en les decisions terapèutiques importants i els manté informats: els centres de salut estan presents en alguns comitès per poder intervenir en decisions que s'adoptin sobre cirurgia complexa, tractaments quimioterapèutics, cures pal·liatives, tractament de final de vida, etc.
11. Visites presencials conjuntes entre professionals (planta hospitalària, domicilis, etc.): es fomenta el treball en equip i el coneixement mutu.
12. És possible planificar ingressos a l'hospital directament des dels centres de salut sense haver de passar per urgències.
13. Les treballadores socials són compartides en el conjunt de l'àrea: es mouen entre l'hospital i els centres de salut i/o fan consultoria virtualitzada.
14. Sessions clíniques conjuntes entre professionals de l'hospital i dels centres de salut.
15. Els estudiants de grau fan pràctiques als centres de salut i tenen un tutor mèdic de família durant tota la carrera.
16. Els estudiants residents de l'hospital i d'atenció primària tenen rotacions troncals amb llarga estada als centres de salut.
17. Avaluació permanent (360^o) de la satisfacció dels pacients i els professionals.
18. Activitats lúdiques compartides entre centres: esports d'equip, barbacoes, coral ASICS.

És evident que algunes d'aquestes iniciatives tenen repercussions polítiques, econòmiques i socials que van més enllà del nostre àmbit de treball i que la flexibilització i reorganització de les nostres estructures sanitàries no és una tasca gens fàcil, i menys encara el canvi cultural que implica. Però potser no estem gaire allunyats de treballar d'aquesta manera.

Sigui com sigui, la multimorbiditat, la cronicitat i la complexitat de la nostra realitat sanitària i, en definitiva, dels nostres pacients, reclamen un canvi urgent de cultura i maneres de treballar. Des d'aquí només em queda aprofitar aquest espai per felicitar novament la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC) per afavorir aquesta classe de reflexions.