De la declaració d’Alma-Ata de 1978 a la d’Astana de 2018
L’any 1978, mitjançant la declaració d’Alma-Ata, l'OMS va recomanar que tots els països haurien de desplegar una atenció primària de salut d’accés universal, adequada a les necessitats de cada territori, des d'on es promocionés i es previngués la salut de les comunitats amb una actitud proactiva i que, al mateix temps, fos la porta d’accés al sistema sanitari. Els països que van seguir aquestes recomanacions, entre ells el Regne Unit i Espanya, han desplegat uns serveis més equitatius i més endreçats que els que no ho han fet, com Alemanya i els Estats Units, al mateix temps que han tingut tendència a malbaratar menys, donat que els seus serveis s’ajusten més a les característiques de cada persona i de cada família (com s'ha vist en el post de Sophia Schlette).
Quaranta anys més tard, a la reunió d’Astana, una nova declaració de l'OMS ha apostat per una atenció primària reforçada i integradora, amb prou capacitat com per liderar la renovació dels sistemes sanitaris, avui massa fragmentats i allunyats de la realitat dels pacients que atenen. La qüestió és que les circumstàncies demogràfiques i epidemiològiques actuals obliguen a estrènyer la coordinació entre nivells i a potenciar el treball en equips multidisciplinars, especialment quan s'han d'atendre les persones més vulnerables i fràgils.
Malgrat les noves recomanacions de l'OMS, tant al Regne Unit com a Espanya, l’atenció primària està donant senyals d'esgotament, i ara aquests dos països cerquen reformes, com es pot observar en el “NHS Long Term Plan” o en el document que acaba de publicar SERGAS (Galícia) “Por una atención primaria vertebradora del sistema de salud”, en el qual he tingut l’oportunitat de participar. Que ningú es pensi que, més enllà dels plans, canviar estructures i dinàmiques resultarà fàcil i, per això, per si pot ser d'ajuda, d’aquests dos documents he extret quins són els tres eixos (i les 10 actuacions) imprescindibles per tenir una certa possibilitat de sortir-se'n amb les reformes.
Eix 1: tota reforma ha de tenir uns principis
Les reformes haurien de partir d’uns principis compartits entre els diferents actors, dels quals convindria destacar: l’accés universal, la corresponsabilitat del ciutadans i les comunitats en la promoció i prevenció de la seva salut, l’atenció centrada en les persones, la pràctica clínica i les innovacions basades en l’evidència i la vertebració, coordinació i integració de serveis.
Eix 2: un decàleg de mesures necessàries
1) Augmentar l’autonomia de gestió. Els equips directius dels centres de salut han de tenir competències suficients com per elaborar plans de treball ajustats a les necessitats reals del seu territori. Per aquest motiu, els directius de l’atenció primària haurien de tenir un grau d’autonomia elevat pel que fa a la gestió dels recursos, especialment en la configuració dels equips professionals.
2) Gestionar la demanda amb criteris professionals. Donat el col·lapse actual, els centres haurien d’evitar que les agendes dels metges de família actuessin com un embut on hi va a parar qualsevol sol·licitud de servei, i per això haurien de desenvolupar accions cretes com la gestió infermera de la demanda, l’ampliació de funcions dels administratius i la revisió de la demanda induïda, de les rutines i de la burocràcia innecessària.
3) Adoptar un model de salut comunitària. D’acord amb els actius de salut de cada territori específic i de l’evidència mostrada en els programes de salut comunitària, caldria que cada centre adoptés un model propi de salut comunitària i que definís els recursos que hi pensa destinar.
4) Crear equips de capçalera. El treball en equip multidisciplinar és molt més que l’organització d’unes sessions clíniques. Requereix que diversos metges, infermeres, treballadors socials i administratius col·laborin, comparteixin recursos, redefineixin funcions i marquin objectius organitzatius i assistencials de manera conjunta. Aquests equips haurien d’apostar per un increment de competències, especialment del col·lectiu de les infermeres i dels administratius.
5) Reorganitzar els serveis d’acord amb les necessitats poblacionals. Els estudis de segmentació acostumen a destacar tres segments amb necessitats diferents: una població tècnicament sana que requereix resolució ràpida dels seus problemes puntuals, una població de risc o amb malalties cròniques en fases inicials per a la qual la longitudinalitat de l’oferta és clau i un petit col·lectiu de persones amb necessitats socials i sanitàries complexes que requereix la creació d'unitats multidisciplinars d'atenció a la complexitat amb capacitat per oferir serveis de manera intensa en els domicilis o en les residències.
6) Estandarditzar processos i generar cadenes de valor. Estandarditzar pràctiques és una dinàmica fonamental per a la vertebració entre l’atenció primària i l’hospital, la qual s’ha de donar a diversos nivells, des dels circuits de derivació, les consultes telemàtiques i el diagnòstic ràpid del càncer, fins a la transformació de trajectòries clíniques en cadenes de valor dels processos més freqüents com per exemple: diabetis, MPOC, insuficiència cardíaca, malaltia coronaria crònica, depressió, demència, poliartrosi i insuficiència renal crònica.
7) Fomentar les pràctiques clíniques de valor. La creació de comissions locals “right care” ha de ser el motor per anar homologant les activitats clíniques d’acord amb el valor que aporten. En aquests sentit les experiències més exitoses són les que analitzen els perfils d’actuació de cada professional i les van ajustant en un clima formatiu i cooperatiu.
8) Ampliar la cartera de serveis. En la mesura que ho permetin les possibilitats pressupostàries, els centres de salut haurien d’ampliar els seus serveis, especialment, però no només, en: psicologia, farmacèutic, salut buco-dental, podologia, rehabilitació i nutricionista.
9) Crear una xarxa territorial de serveis sanitaris. L’atenció primària ha de tenir la capacitat de generar (i liderar) un teixit local amb els serveis de salut pública, els de salut mental, els d’addiccions, els programes d’atenció a la salut sexual i reproductiva i també amb els de pediatria, que, tot i que formalment estan inclosos la cartera de serveis de l'atenció primària, sovint s’observa com les transferències de nens amb malalties complexes quan es fan grans, són francament millorables.
10) Integrar serveis socials i sanitaris. Aquest és un tema molt complex, però cal trobar-hi ponts, mitjançant el Chronic Care Model, que ha de ser la metodologia bàsica dels equips que des de l’atenció primària s’ocupen de l’atenció domiciliària dels pacients més complexos i, per això, els instruments que cal utilitzar són l’avaluació integral i l’elaboració de plans individualitzats elaborats de manera conjunta entres els pacients, les seves famílies, els serveis socials i els sanitaris.
Eix 3: un pla d’implementació ben dirigit, dotat i avaluable
Els canvis estructurals necessiten una empenta si volen passar de la fase documental a la dels canvis organitzatius. Per tant, després d’acordar uns principis i unes accions, cada sistema autonòmic de salut hauria d’anomenar un equip directiu de la reforma de l'atenció primària amb competències explícites, hauria d'aprovar un pressupost específic i suficient per invertir de manera estratègica en l'impuls de les reformes i hauria de dissenyar un sistema d’avaluació basat en indicadors que analitzessin el valor real dels avenços aconseguits.
Per avançar cap a una atenció primària vertebradora del sistema de salut, cal revisar els seus principis, aplicar un conjunt de mesures necessàries i aprovar un pla d’implementació ben dirigit, dotat econòmicament i avaluable. Qualsevol altra dinàmica, per participativa que sigui, acaba sent paper mullat.
Jordi Varela
Editor
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada