Per millorar cal mesurar, però amb això no n’hi ha prou

Xavier Bayona
Gota a gota

En la gestió d’organitzacions i sistemes sanitaris hi ha aspectes que ningú no discuteix avui dia: qualitat, seguretat i millora contínua. Per avançar en qualsevol dels grans elements destacats és imprescindible mesurar, però mesurar què i per a què? En diferents posts del blog s’han fet reflexions entorn de diferents aspectes i, en un d’ells, el Dr. Varela ens deia “per valorar la qualitat d’un producte hi ha quasi tantes opinions com persones, l’assumpte és molt més sensible quan es tracta de serveis sanitaris”. 

En el sector sanitari, les bateries d’indicadors que serveixen per monitorar qualitat i seguretat són sovint extremadament extenses. Poques persones són capaces de revisar els indicadors  en tota l'extensió i complexitat. Seria important disposar de pocs indicadors, molt significatius i que mesuressin el valor salut centrat en outcomes (els resultats en salut que realment importen). Tornem a la màxima que assenyala que “no sempre més és millor”. Si els indicadors són pocs i robustos (potents pel que fa a allò que es vol mesurar) molt millor.

En resposta a aquestes preocupacions, el Comitè de Mesures de Rendiment (Performance Measurement Committee) de l’American College of Physicians (ACP) va desenvolupar uns criteris per avaluar la validesa de les mesures de la pràctica clínica que es recullen en un article del NEJM. A través d’aquest mètode va trobar que només el 37% dels indicadors avaluats de les mesures incloses en el sistema de pagament d'incentius a Medicare tenien totes les característiques per ser considerats suficientment vàlids.

Criteris dels indicadors de mesura de l’ACP

1. 
   Impacte clínic significatiu. L'aplicació de la mesura donarà lloc a una millora mesurable i significativa dels resultats clínics. Descobrirem situacions d’alt impacte quan hi hagi alta prevalença, alta morbiditat o mortalitat, alta gravetat de la malaltia i conseqüències importants per al pacient o per a la societat. D’altra banda, el gap de rendiment es produirà quan el rendiment actual no compleixi les millors pràctiques i hi hagi oportunitat de millora. 
2. Adequació. Fa referència a si s’utilitza en excés o no. Si aquesta utilització és excessiva, l’avaluació promourà la suspensió de l'ús d'una prova o tractament en població general o en determinats individus on els danys potencials poden superar els possibles beneficis. Per contra, si és poc emprada (infrautilització), l’avaluació fomentarà l'ús d'una prova o un tractament en població general o en persones en les quals els beneficis potencials superin els danys potencials.
3. Basats en l’evidència clínica. L'evidència que constitueix la base de la mesura està clarament definida amb referències adequades. Aquesta és d'alta qualitat, quantitat i consistència i representa el coneixement clínic més actual. 
4. Claredat. El numerador i el denominador estan clarament definits (hi ha tots els components necessaris per implementar una mesura clarament definida). Alhora, cal que tingui validesa (la mesura valora correctament el que està dissenyat per mesurar). I també cal que hi sigui present la fiabilitat (la mesura és repetible i precisa, fins i tot quan les dades són extretes per diferents persones). 
5. Factibilitat. Cal poder mesurar allò que es vol mesurar, que s’indiqui de forma clara i, alhora, que l’indicador aporti un retorn (aplicabilitat).

En el nostre entorn ens acompanyen i ajuden diferents agències de qualitat i avaluacions sanitàries que, amb els seus informes i recomanacions, pretenen aportar llum a la mesura del valor en salut de les diferents accions i procediments del sistema sanitari. A tall d’exemple, l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) publica regularment articles, informes i recomanacions que pretenen fer una aproximació a la simplificació per a la presa de les millors decisions, tenint en compte criteris internacionalment consensuats i promovent la participació de professionals i, des de fa uns anys, també de pacients.

L’empresa de construir indicadors que tinguin totes les característiques abans indicades (importància, adequació, evidència clínica, claredat, validesa, fiabilitat, factibilitat i aplicabilitat) no és senzilla. Les agències d’avaluació sanitàries s’han especialitzat en aquesta tasca. Cada cop més, el sistema, els professionals i els ciutadans valoren i demanen que es potenciï la mesura del valor salut dels sistemes sanitaris. Invertir en la qualitat del sistema sanitari és important, però ho és més que la inversió es faci amb criteri i mètode per evitar bateries d’indicadors de difícil interpretació i que influeixin poc en la producció de canvis.