Els pacients prenen la paraula

Ha arribat l'època de vacances i, com cada any, comencen les recopilacions d'estiu, i aquest cop ho faig amb un grup de 7 entrades que tenen a veure amb temes relacionats amb l'atenció centrada en el pacient, com són la implicació en la cura de la salut, l'augment de responsabilitat en el maneig de les pròpies malalties i el voluntariat. Desitjo que gaudeixin de las vacances, i de les lectures.


Els pacients no són clients 

Agraeixo al Dr. Luis Ramos que, amb aquest tweet, ens hagi avisat del post de la Dr. Shirie Leng a "The Health Care Blog," i l'he triat...

Llegir més

Consells per aconseguir que el seu metge l'escolti 

Brian Ahier és un professional que a les xarxes actua de hub especialitzat en sanitat, tecnologia i govern 2.0...

Llegir més

És possible avaluar la qualitat democràtica de la gestió clínica?

Joan Escarrabill

La gestió clínica és un concepte polisèmic, amb tantes definicions como les diverses alineacions que els aficionats al futbol poden fer en referència al seu equip predilecte. Quan costa de definir una cosa potser es pot mirar d’identificar quins són els elements essencials. Per a mi està clar que la gestió clínica implica grups de professionals i no s’entén sense prendre decisions. Així, la gestió clínica es podria definir com la manera com els grups de professionals prenen decisions.

Els politòlegs ens ensenyen que l’essència de la democràcia la trobem en la manera de prendre les decisions davant de problemes complexes. És una simplificació pensar que la democràcia és, simplement, el govern de les majories (em sembla que tothom estarà d’acord que la gestió clínica no és un problema de “majories”). L’essència de la democràcia rau més en el mètode (participació) i en l’actitud (en la garantia de no arbitrarietat i en el respecte a les minories). I en el cas de la gestió clínica, tot això ens ha de portar a analitzar de quina manera abordem les incerteses.

Estratègies per a la integració de serveis

King's Fund ha publicat un document, "Acute hospitals and integrated care", profund i oportú, marca de la casa, on la qüestió que s'hi planteja és quin paper han de jugar els hospitals en la integració de serveis (veure també post 31/1/2014). Donat el plantejament, seria lícit preguntar-se: i quin paper ha de jugar l'atenció primària?, i els serveis comunitaris? i els sociosanitaris? Sigui com sigui, King's Fund ho ha enfocat d'aquesta manera, i penso que té les seves raons per fer-ho perquè, ara mateix, el model organitzatiu al qual tothom tendeix és al de les gerències territorials, o al de les organitzacions sanitàries integrades (OSI), models, tots ells, que pretenen integrar serveis des d'una posició hospitalocèntrica.

Relació pacient-metge: la confiança és cosa de dos

Latest @mgtmccartney: why trust is a two way street between doctors and patients http://t.co/PveKJCZfKY

— The BMJ (@bmj_latest) junio 10, 2015

Pacientes que leen lo que sus médicos escriben en su historia http://t.co/ZSwM5qqf7n cc @CrlRb #ehealthsedap

— Blanca Usoz (@BlancaUsoz) junio 22, 2015

El tweet del British Medical Journal anuncia un article de la Dra. Margaret McCartney, mentre que el tweet de la Dra. Blanca Usoz ens porta a un article publicat a la revista electrònica Medscape. Dues metgesses interessades en l'atenció centrada en les persones, una escocesa i l'altra bilbaïna, ens fan reflexionar sobre els avatars de la confiança en la relació entre pacients i metges. Tant aquí com al Regne Unit, la professió mèdica obté, a les enquestes, la nota més alta pel que fa a la confiança de la ciutadania, però com que el cofoisme no és un bon conseller, convindria que les enquestes no ens amaguessin que, en el treball clínic de cada dia, el crèdit del metge se la juga a cada petit detall.

Telemedicina a Texas? No gràcies

El Dr. Tom García, president de l'Associació Mèdica de Texas (TMA), declara estar "profundament decebut" amb la decisió judicial de paralitzar la nova Rule del Texas Medical Board sobre telemedicina que pretén prohibir als metges de Texas la prescripció de medicaments als pacients sense haver-los vist per primera vegada de forma presencial tal com informa el New York Times.

Es tracta d’un litigi amb Teledoc empresa amb seu a Dallas fundada al 2002 i que amb més de 300.000 consultes l’any és un dels líders de la telemedicina als EUA.

Sobrediagnòstic: el cas del càncer de tiroides

La taxa de càncer de tiroides s'ha doblat, o fins i tot triplicat, en els darrers vint anys, a la majoria de països occidentals; però hi ha un cas paradigmàtic, segons un article publicat a New England per Ahn HS i col·laboradors: Corea del Sud, on aquesta taxa s'ha multiplicat per quinze. I què ha passat en aquest país? És que hi ha epidèmia? No deu ser aquest el cas, perquè quan els experts analitzen la mortalitat poblacional específica (com s'observa en el gràfic), aquesta xifra es manté inalterable. Per tant, tot apunta a un cas espectacular de sobrediagnòstic nacional.

Els autors expliquen que molts proveïdors, esperonats pel govern, ofereixen packs preventius molt atractius i molt acceptats per la població, ofertes que inclouen l'ús de l'ecografia i d'altres proves d'imatge més sofisticades per a la detecció precoç del càncer de tiroides. Cal aclarir que a Corea del Sud, malgrat tractar-se d'un sistema nacional de salut, hi ha copagaments per a quasi totes les activitats sanitàries, i per tant la gent està molt atenta al preu de les ofertes de serveis combinats.

Personal Health Budgets (PHB): una innovació disruptiva

Read about peoples experiences of having a #personalhealthbudget, by checking out our newly updated website - http://t.co/FFAaiOAqOs

— peoplehub (@People_Hub) junio 1, 2015

El mes d'abril de 2014, el National Health Service anglès va posar en marxa el projecte "Personal Health Budget (PHB)" (veure posts 14/7/14 i 21/7/14 d'aquest mateix blog), mitjançant el qual les persones amb necessitats sanitàries i socials de llarga evolució tenen la capacitat d'acordar amb els equips professionals de la seva localitat (serveis socials, atenció primària i administradors del NHS) la disposició d'una partida de diners que els haurà de permetre aconseguir els objectius del pla terapèutic individualitzat prèviament acordat.

Un any després, "Peoplehub" ha editat el tweet que ens condueix a un video d'una trobada de pacients beneficiaris d'un PHB. "Peoplehub" és una associació que treballa amb persones amb cronicitats complexes i incapacitats diverses perquè tinguin l'oportunitat de responsabilitzar-se de les decisions que en matèria de salut i benestar els afecten. Per ells PHB és un instrument poderós per aconseguir els seus objectius.

Les farmàcies, un bon recurs per a la Salut Pública?

Si bé és cert que a l’Estat espanyol ja s’estan explorant les potencialitats de les oficines de farmàcia com a recurs de salut pública amb la participació en programes com el d’intercanvi de xeringues, el de metadona, programes de cribratge o amb l’administració de la píndola del dia després, enlloc com al Regne Unit es té tan clar que les farmàcies comunitàries són un recurs més dintre del sistema de salut pública.

Al Regne Unit, on es calcula que més d’1 milió de persones visiten cada dia una de les farmàcies del país, les oficines de farmàcia ja participen en programes per deixar de fumar i per controlar millor la hipertensió arterial, en l’administració de la píndola del dia després i en programes de cribratge contra la clamídia, però ara es vol anar molt més enllà. Un primer pas és que les farmàcies que ho demanin comencin a administrar la vacuna antigripal. Ara també es vol aconseguir que les farmàcies ajudin a administrar millor els fàrmacs a les persones amb malalties cròniques identificant a aquells malalts que no visiten regularment els centres d’atenció primària.

Decisió clínica compartida: les lliçons del Dr. Montori

Si volen entendre què és la decisió clínica compartida i disposen de 16 minuts, no ho dubtin, punxin aquesta entrevista de la Dra. Selma Mohammed al Dr. Víctor Montori. Hi trobaran les essències.

Molt sovint els pacients han de decidir entre dues o més opcions per fer front a un procés clínic, o senzillament per triar entre prendre estatines o no fer-ho. Llavors ve el moment aquell de "Doctor, si fos la seva mare vostè què faria?". I, en aquest punt, el metge se sent autoritzat per adoptar l'actitud paternal que el pacient li reclama. Per aquest motiu em sembla trascendent destacar algunes de les lliçons del Dr. Montori.

Sobrediagnòstic? El meu metge no me n'ha parlat mai

Overdiagnosis? My Doctor Never Mentioned It, Patients Say http://t.co/bIEKKIuj9U

— Martine Ehrenclou (@Med_writer) Mayo 22, 2015

En un estudi publicat a Health Affairs (Ong, 2015), s'estima que als Estats Units, cada any, es sobrediagnostiquen 20.000 dones de càncer de mama. Sense menystenir el valor de la prevenció secundària, ara ja hi ha programes preventius amb prou recorregut com per disposar d'estimacions rigoroses sobre els efectes secundaris que porten implícits, d'entre els que destaca el risc de sobrediagnòstic.

Reclamacions per esdeveniments adversos: un algoritme predictiu

Les estratègies enfocades a afavorir la participació dels pacients en el sistema de salut, i més concretament les relacionades amb la qualitat i la seguretat, han experimentat un gran avenç en els últims anys. Un sistema sanitari centrat en la persona hauria de promoure la participació activa del pacient, i utilitzar les reclamacions gestionades des dels serveis d'atenció al pacient com un instrument específic de participació. Quan el pacient expressa el desacord amb l'atenció rebuda ens està aportant una valuosa informació molt útil en el seguiment i millora contínua de la qualitat. No sembla que siguin moltes les institucions sanitàries que fan servir les queixes i reclamacions com a instrument d'aprenentatge, més aviat ho fan com simple estadística descriptiva en la memòria anual de l'organització, perdent així l'oportunitat de millora que la seva anàlisi i seguiment ens proporcionen.

El Dr. Gallagher, amb una dilatada experiència en temes relacionats amb la seguretat del pacient i divulgació de l'error mèdic, ha publicat recentment un article al BMJ Quality & Safety: Taking complaints seriously: using the patient safety lens on planteja analitzar les reclamacions des d'un punt de vista de la seguretat del pacient i tractar-les com si fossin esdeveniments adversos, de la mateixa manera que es fa amb els més tradicionals, com els relacionats amb la cirurgia segura o l'ús apropiat de medicaments. Aquest és un enfocament innovador que proporcionarà informació rellevant a l'hora de proposar intervencions proactives.

L'efecte weekend als hospitals

Una meta-anàlisi de 48 estudis i quasi 2 milions d'hospitalitzacions per infart agut de miocardi ha conclòs que durant els caps de setmana l'espera per a l'inici de l'angioplàstia és, de mitjana, 15 minuts més llarga, mentre que la mortalitat a 30 dies és, també de mitjana, un 6% superior, desviació que pot arribar al 12% si es consideren els infarts amb segment ST elevat, que són els susceptibles de ser intervinguts amb angioplàstia. Un estudi nordamericà de quasi un milió d'hospitalitzacions per insuficiència renal aguda va determinar que els pacients ingressats durant els caps de setmana tenien, de mitjana, una probabilitat de morir un 7% superior, i en un altre treball, també amb bases de dades extenses, sobre les intervencions quirúrgiques programades en els hospitals anglesos, va concloure que els pacients operats en divendres tenien un probabilitat de morir un 44% superior, valor que pujava fins al 82% si la intervenció es feia en dissabte o diumenge (veure un post anterior sobre el tema en aquest mateix blog). Els tres estudis citats són només una mostra de la realitat tossuda del fenomen. Només cal rascar una mica en els buscadors científics per extreure, per exemple, tres estudis més en la mateixa línia (Bell 2001, Freemantle 2012, Pérez Concha 2014). Fins i tot he trobat un treball que ha observat més mortalitat en cirurgia pediàtrica urgent (Goldstein 2014).

L'ansietat induïda per la inacció

When Doctors Advise “Wait and See,” Worries Can Be Crippling http://t.co/smHGw061CG pic.twitter.com/gbY4gQ7Tn0

— Charles Glassman, MD (@CharlesGlassman) Mayo 21, 2015

Els metges hem estat entrenats per actuar amb eficàcia, i potser per això hem transmès a la societat, també amb eficàcia, la cultura del "com més aviat millor" i "quant més millor", mentre que ara comencen a aparèixer dades que avisen que convindria ser més reflexius en el consum de proves i tractaments. Amb aquest panorama, ja es veu que estem davant d'un escenari problemàtic, perquè molts dels nous missatges són del tipus "millor no actuar", i això ara és, per a molts, contraproduent, i a més sona a retallades. Posem per cas que hem d'explicar a una persona gran que té una bacteriúria asimptomàtica, però que l'evidència aconsella no tractar-la amb antibiòtics; o que un home jove pateix una lumbàlgia invalidant, i l'hem de convèncer que és recomanable no fer cap prova d'imatge perquè no aportaria res al seu procés clínic. No cal posar més exemples per adonar-nos de les enormes dificultats que planteja la pràctica de la medicina basada en l'evidència davant del consumisme imperant.

Mirant la gestió clínica des de l’atenció primària de salut: El llegat de Barbara Starfield

Fa quatre anys la magnífica Barbara Starfield ens va deixar (18 de desembre1932 - 10 de juny de 2011). Era pediatra i una gran impulsora de l'atenció primària de salut a nivell internacional. Pràcticament tota la seva vida acadèmica i professional va estar lligada a la Universitat Johns Hopkins. Des de 1994 dirigia el Departament de Política i Gestió Sanitària de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health a Baltimore (Estats Units). I des de 1996 era la codirectora de The Johns Hopkins Primary Care Policy Center (PCPC).

Els que vam tenir l’oportunitat de gaudir d’alguna de les seves conferències podem dir que mai deixava indiferent i que sempre ens permetia reflexionar sobre què estàvem fent i posava seny a cap a on havíem d’anar com part del sistema sanitari. Va ser una gran defensora de millorar els sistemes sanitaris a partir d’enfortir l’atenció primària i donar sentit a allò que passa al món centrant l’atenció sanitària en les persones i les seves necessitats. Encara recordo com a la sala d'actes de l'Institut Català d'Oncologia, ja fa uns anys, ens deia als assistents que estàvem perdent temps i recursos amb molts dels cribatges que fèiem, i que havíem de millorar la nostra orientació.