dilluns, 7 de desembre de 2015

Més quantitat o més qualitat de vida?








Els dispositius d'assistència ventricular, VAD, o LVAD si es refereixen al ventricle esquerra (els més habituals), són instruments implantables que ajuden a bombejar la sang en situacions en les quals la força de l'ejecció ventricular està molt compromesa. En alguns casos la implantació d'un LVAD facilita l'espera d'un trasplantament cardíac, però en altres s'adopta com a solució definitiva. El preu del dispositiu està al voltant dels 150.000 dòlars, mentre que el cost per QALY (cost per any de vida guanyat) està entre 200.000 i 400.000 dòlars. Els estudis de cost-efectivitat encara no afinen massa, però el rang dels imports documentats està ara per ara massa per damunt dels 30.000 dòlars de la renda per càpita espanyola. Recordi'n que l'OMS va introduir el criteri de considerar que un tractament és cost-efectiu quan no supera el triple de la renda per càpita d'un país.


A propòsit de l'implant de LVAD a persones amb insuficiència cardíaca en fase de final de vida, Health Affairs ha publicat el cas de Richard i Brenda, dins de la secció Narrative Matters. Segons escriuen les autores de l'article, quan els metges van plantejar a Richard l'eventualitat d'un dispositiu LVAD, com un últim recurs per allargar-li la vida a canvi d'acceptar la probabilitat d'algunes complicacions, tant ell com la seva dona no ho van dubtar. Volien lluitar, volien fer tot el possible. Després va venir un període molt difícil per a Richard, però també per a Brenda, amb vuit hospitalitzacions en sis mesos, que van incloure dues intervencions addicionals per sengles recanvis dels dispositius degut a que s'embussaven, una paràlisi de cordes vocals motivada per les intubacions i diverses infeccions subcutànies. Finalment Richard no va superar un postoperatori llarg, reincident i dolorós.

Segons un estudi, el 52% dels cardiòlegs, almenys als EUA, són reacis a plantejar l'alternativa de l'atenció pal·liativa als pacients amb insuficiència cardíaca avançada. Per a aquests professionals, oferir medicina pal·liativa equival a admetre la pèrdua de l'esperança. Les autores de l'article, després de la mort de Richard, van preguntar a Brenda si, malgrat el calvari que van viure en el últims mesos del seu marit, creia que tornarien a decidir el mateix. Ella els va respondre que probablement sí, perquè la lluita per la vida és instintiva, i aquell dispositiu (que van acabar sent-ne tres) que els cardiòlegs els hi proposaven de manera entusiasta, era per a ells un ferro roent al que agafar-se.

Els metges de Richard (probablement eren del 52% reacis a la medicina pal·liativa) van plantejar al pacient i a la seva dona un dilema entre actuar (esperança) o no fer res (desesperança). Aquells cardiòlegs no se n'adonaven, i segurament encara no ho saben ara, que aquesta és una dialèctica inapropiada (fins i tot injusta) per a les expectatives reals de les persones amb insuficiència cardíaca avançada. 

Per superar el risc de les actuacions desproporcionades en els processos de mal pronòstic, els professionals han de saber obrir el ventall a l'opció pal·liativa quan abans millor, i per això les alternatives que han de mostrar als pacients han de ser sinceres: o més quantitat o més qualitat de vida, perquè, no cal enganyar-se, sovint són opcions incompatibles, tot i que un estudi (a l'àmbit de l'oncologia) va demostrar que les persones que triaven més qualitat de vida, sorprenentment, acabaven vivint més.

Si estan interessats en l'avenç de la medicina pal·liativa, no es perdin l'article signat per dos internistes de la Universitat de Pittsburg (Schenker Y, Arnold R.) "The next era of palliative care" publicat a JAMA.


Jordi Varela

Editor