A la medicina cal aportar-hi valor

Som molts els que pensem que la medicina en general i els metges en particular hauríem de dirigir el nostre esforç a prestar als pacients aquells serveis que els aporten valor. Aquest plantejament inundaria de perplexitat qualsevol profà: però és que els metges no fan pels seus pacients allò que realment els aporta valor?

És important conèixer el passat per entendre el present i esbossar el futur. Des de fa unes dècades s'actua sobre la base de la medicina basada en l'evidència, moviment que va suposar la transició cap a una pràctica metodològicament més pulcra. L'assistència basada en la tradició i en l'experiència empírica sucumbia en honor d'estudis ben estructurats. Aquest concepte revolucionari el va portar a ser nominat com una de les idees de l'any 2001 pel diari The New York Times. 

Durant anys aquest moviment ha perfilat el pensament dels estudiants i dels clínics. Aquesta metodologia basada en proves i en grans assajos ha aportat molta llum. A canvi, però, hem pagat preus com la limitació del raonament clínic. Amb les millors evidències s'han construït guies clíniques en les quals una gran majoria de pacients no estan representats. Per això projectem aquestes recomanacions en els nostres malalts per “aproximació” i generem moltes mesures mancades de vàlua. 

Un nou paradigma intenta imposar-se, encara que lentament, a l'entorn assistencial: la medicina que aporta valor. Consisteix a integrar no només les millors evidències científiques sinó les necessitats del pacient i les seves preferències. Cada vegada hi ha més publicacions que avalen aquesta forma d'actuar en els professionals però, no obstant això, no acaba d'obrir-se camí a les institucions sanitàries. Moltes vegades no passa de ser un bon eslògan de màrqueting o un titular de publireportatge. 

Moltes societats científiques donen suport a iniciatives a escala internacional com Choosing Wisley  que pretenen disminuir el sobrediagnòstic i l'excés de tractament. Al nostre país sorgeixen plataformes com Dianasalud que pretenen la divulgació d'iniciatives per analitzar l'adequació de determinades actuacions en salut. El blog creat per Jordi Varela ha esdevingut un referent d'opinió en la medicina de valor. Però tot i que estan sorgint moltes referències per donar suport a aquest nou moviment assistencial, la prova més fefaent de l'interès que està suscitant és que nombroses companyies asseguradores dels Estats Units i Medicare vinculen part del pagament als seus proveïdors basant-se en una atenció responsable.

Recentment s'ha publicat un article a JAMA on s'analitza la variabilitat dels metges d'atenció primària en la provisió d'actes d'escàs valor. Una de les conclusions és totalment òbvia: cap dels clínics estava exempt d'haver portat a terme alguna actuació millorable. La qual cosa significa, clar i català, que ningú no està lliure d'error. 

La meva reflexió després de la lectura d'aquest article em va portar a plantejar-me que la majoria dels treballs se centren en les actuacions dels clínics i menys, encara que n'hi ha, analitzen les organitzacions sanitàries. És evident que el responsable final de la prescripció és el metge, però no és aquesta la baula més feble de la cadena?

Al nostre país no sembla que els proveïdors de serveis sanitaris, tant públics com privats, estiguin veritablement ocupats a buscar actuacions de valor en els pacients. Els hospitals públics tenen prou feina a resoldre la demanda creixent d'activitat assistencial, demanda que creix moltes vegades per la manca de consciència social. Sembla que els humans tenen gravat al subconscient que com més medicina més salut. Els que ens dediquem a aquest sector sabem que no sempre és així (recomano la magnífica reflexió al respecte en aquest post). Per això han sorgit diferents iniciatives que pretenen desmuntar aquest axioma basant-se en dades científiques i en són dos bons exemples Less is more de JAMA i Too much medicine de BMJ. L'ús de més medicina comporta més errors i n'és una mostra palpable que aquests són la tercera causa de mort al món occidental.

Els centres hospitalaris privats també tenen altres interessos, legítims d'altra banda. Donen cobertura assistencial a un gran segment de la població que seria inassumible en el sistema públic. Majoritàriament,  tampoc preconitzen la importància de les accions centrades en el valor afegit. Molt sovint se'ls critica que augmentin la captació de pacients oferint tècniques i/o tecnologia que no sempre han demostrat un extra en el procés sanitari.

D'altra banda, els finançadors de l'assistència tant pública com privada tampoc no fan passos decisius en el pagament per valor afegit que podria ser el detonant per canviar el sistema. L'estalvi que suposaria deixar de pagar actuacions prescindibles, aproximadament el 40% de les que fem segons el Dr. Prasard, permetria augmentar la inversió en sanitat i la millora dels honoraris del personal. 

Sembla que tant els proveïdors com els finançadors fan desistiment de funcions pel que fa a la formació dels professionals, que al capdavall són els que prenen decisions clíniques. Aquests, en la majoria dels casos, s'han de fer el seu propi pla formatiu i buscar-se finançament per a cursos que no sempre preconitzen les actuacions basades en el valor afegit. 

És paradoxal, per tant, que només es posi els clínics en el punt de mira a l'hora de demanar actuacions responsables i encara més quan, gràcies al seu professionalisme, sorgeixen moviments que promouen deixar de banda actuacions mancades de crèdit científic. Però aquestes difícilment s'institucionalitzen.

Si volem que aquest nou paradigma tingui més èxit potser ens hauríem de preguntar no només què fa el clínic sinó què fan els stakeholders sanitaris. Algunes mesures podrien ser: 

• Compromís dels proveïdors sanitaris per definir pràctiques de valor que cal implantar.
• Condicionar part del finançament en funció de les pràctiques de valor.
• Transparència informativa en resultats assistencials. No només és important el que es gasta sinó quins resultats genera. 
• Informació independent i contrastada que admeti la comparació.
• Facilitar la formació dels profesnsionals per part de les seves institucions perquè permeti integrar les millors evidències amb la capacitat de reconèixer biaixos i la presa de decisions compartides amb el pacient.
• Incentius econòmics als professionals per al seu desenvolupament.

Si no hi ha implicació dels proveïdors i pagadors, continuarem posant l'objectiu en la baula més feble de la cadena. És a dir, tothom comet errors però sempre n'hi ha un que es carrega els neulers.

Enllaç al Blog Doctor Miralles