Medicina de precisió, hope o hype?

Quinze anys després que el genoma humà hagi estat desxifrat, després de 3 bilions de dòlars i després de 13 anys d'intensa recerca en xarxa, el cost de la seqüenciació del genoma complet s'ha reduït mil vegades i més de 20 milions de persones ja n'obtenen resultats concrets. D'aquí a unes setmanes, a partir d'una simple mostra de saliva, aquestes persones rebran informació exhaustiva sobre el seu material genètic per menys de 100 dòlars gràcies a empreses com 23andMe o Ancestry. Als Estats Units, mitjançant una aliança entre Genomind i la cadena d'oficines de farmàcia Albertsons, pacients tractats amb psicofàrmacs poden rebre consell per part del seu farmacèutic perquè el metge els prescrigui un test farmacogenètic i fer-se'l a l'oficina de farmàcia mateixa. És espectacular que una sèrie de tecnologies diagnòstiques emergents es dirigeixin a persones sanes per predir o detectar precoçment malalties: petjada immunològica per predir diversos tipus de càncer i malalties infeccioses, biomarcadors per a la malaltia d'Alzheimer, o tests d'alè exhalat per a la detecció precoç del càncer de pulmó. 

En general se suposa que els extraordinaris beneficis de la medicina de precisió són evidents, ja són aquí i superaran significativament els seus costos, perquè passar d'una medicina “reactiva basada en mitjanes” a una de “proactiva basada en dades individuals” serà més barat i estalviarà patiment i tractaments innecessaris. 

L'evidència científica és indubtablement més complexa i controvertida que el que es publicita als mitjans generals i acadèmics, però el cert és que hi ha una visió utòpica exageradament optimista de la farmacogenòmica i de la medicina de precisió en general. Aquesta visió exagerada i sensacionalista dels beneficis anticipats de la ciència no és nova, en anglès es coneix com science-hype i ha acompanyat el desenvolupament de la genòmica des dels seus inicis (1). A més a més, creix en un ecosistema adobat per múltiples actors amb interessos diversos i que pressionen fortament perquè s'implanti de seguida: 

• La comunitat científica. Les revistes científiques més rellevants volen publicar les recerques més avantguardistes per augmentar el seu prestigi. També les institucions contribueixen a la creació d'expectatives mitjançant notes de premsa que els ajuden a posicionar-se i a aconseguir més fons per investigar. La naturalesa competitiva de l'entorn acadèmic i la pressió per publicar indueixen l'exageració en els títols, les conclusions i el valor dels resultats, que transcendeixen al públic fins i tot abans de ser publicats. 
• Els mitjans, la ciutadania i les comunitats de pacients. La medicina de precisió es presenta als mitjans de forma sensacionalista i exageradament positiva, de manera que confon i sedueix amb una visió simplificada, alhora que redueix les incerteses i amplifica els beneficis. Només una de cada tres notícies a la premsa inclou algun aspecte preocupant o negatiu (2). La manera en què la ciència es presenta davant el públic crea expectatives, estimula els debats i reforça la pressió que s'exerceix per a la implantació de les tecnologies emergents, que a més a més en molts casos no estan preparades per ser aplicades a la pràctica clínica.
• Els governs. El creixement econòmic i la creació de nous llocs de treball han esdevingut  la nova justificació per a la promoció i el finançament de la recerca biomèdica per part dels governs, més enllà de l'interès per curar malalties o crear coneixement. Això és així perquè es tracta de millorar la productivitat i la competitivitat de l'economia del país, la qual cosa repercuteix en una pressió més gran per la comercialització de les recerques i en la provocació d'expectatives desproporcionades perquè siguin aplicades a la clínica ràpidament.
• El mercat i la indústria. La medicina de precisió genera un gran entusiasme entre els inversors, per la qual cosa les grans companyies farmacèutiques estan creant aliances amb start-ups tecnològiques de diagnòstic genètic per al desenvolupament de noves i sofisticades teràpies dirigides. Aquest estiu, 23andMe va signar un acord, amb contingut econòmic, per compartir la seva base de dades genètiques, biogràfiques i de salut amb Glaxo. Roche va comprar Foundation Medicine i ofereix als seus clients la determinació del perfil genètic complet del tumor del pacient, lligat a la compra dels seus productes d'immunoteràpia per al càncer. 

Tots aquests factors pressionen perquè la implantació de la medicina personalitzada a la pràctica clínica ofereixi uns resultats espectaculars als pacients. Tanmateix, la realitat és una altra i las expectatives que alguns polimorfismes genètics expliquin la majoria de les malalties s'han esvaït. En cada malaltia hi ha implicades centenars de variants genètiques i la funció de cadascuna d'aquestes variants és difícil de desxifrar.

La precisió d'aquells mesuraments científics que no tenen aplicació clínica és totalment inútil. Hi ha desenes de tests farmacogenòmics en salut mental des de fa més d'una dècada, però no hi ha guies de pràctica per aplicar-los, avaluacions rigoroses de la seva validesa clínica, ni anàlisis comparatives entre aquests tests. La detecció precoç de la malaltia d'Alzheimer servirà de poc als pacients si no es disposa d'un tractament eficaç. Segons Vinay Prasad, l'oncologia de precisió és inspiradora, però continua sent una hipòtesi que no ha funcionat fins ara i que potser no arribarà a funcionar mai (3). Els animo a llegir una entrevista a l'interessant MIT Technology review dedicat a la medicina de precisió del mes de novembre passat, en el qual Prasad revisa els riscos de l'exageració i l'adopció prematura de la medicina personalitzada no avaluada adequadament (4).

La predicció que la medicina de precisió reduirà els costos assistencials sembla improbable, n'hi ha prou de pensar en l'aplicació de teràpies dirigides amb un cost desorbitat i que estan orientades a un petit nombre de persones. Les noves eines diagnòstiques suposen avenços tecnològics espectaculars, però no proporcionen millores immediates en la salut o el benestar de les persones i, en canvi, les converteixen en malalts potencials amb l'ansietat, el sobrediagnòstic i el sobretractament associats consegüents. Necessitem noves proves diagnòstiques per detectar problemes reals, no per generar-ne.

També correm el risc que la retòrica hype associada a aquesta medicina de precisió, eclipsi altres intervencions low tech per antiquades i passades de moda, però que tenen molt més impacte real en la mortalitat, la morbiditat o l'esperança de vida (lluita contra les resistències als antimicrobians, promoció d'hàbits saludables, etc.). I encara serà pitjor si la retòrica hype eclipsa la importància d'aspectes complexos de la persona, com ara la cultura, els valors i les preferències, que no formen part de la gran bombolla biomèdica imperant.

Ray Moinihan afirma que el repte de la medicina rau a proporcionar esperança sense exageració, “hope without hype”. Cal desinflar la bombolla i reduir la retòrica exageradament optimista i probablement interessada de la medicina de precisió. És imprescindible una visió alternativa més rigorosa i realista sobre els beneficis potencials de la individualització si volem evitar que una implantació prematura i generalitzada amenaci la salut de les persones i la sostenibilitat del sistema.

Bibliografia

1. Caulfield T, Condit C. Science and the sources of hype. Public Health Genomics 2012; 15:209–217 

2. Marcon AR, Bieber M, Caulfield T. Representing a “revolution”: how the popular press has portrayed personalized medicine. Genet Med. 2018; 20:950–956.

3. Prasad V. The Precision Oncology Illusion. Nature 2016; 537: S63.

4. Precision Medicine. MIT Technology Review. 2018; 121 (6)52-55.