El “temps al domicili”, mesura d’atenció integrada centrada en la persona

by Peter Donnelly

Els reingressos hospitalaris, generalment en els 30 dies postalta, han assolit un gran èmfasi com a indicador en les polítiques públiques i en la recerca-implementació, sobretot als Estats Units, durant les últimes dècades. Això per descarregar el sistema d’una alta pressió causada per l’increment constant de persones grans amb multimorbiditat i complexitat i, sovint, amb la coexistència de problemes socials. A Catalunya, l’indicador també s’ha plantejat  com una mesura per fomentar la coordinació assistencial i l’atenció integrada, la qual cosa té una lògica perquè, per evitar reingressos, l’hospital (d’aguts o intermedi/postaguts/sociosanitari) ha de prestar una bona atenció integral i fer una bona coordinació a l'alta –com ha evidenciat un article recent al New England Journal of Medicine– i l’atenció primària, per la seva banda, ha de portar a terme una continuïtat proactiva i resolutiva juntament amb els altres recursos domiciliaris disponibles i amb els serveis socials.

El debat sobre aquest indicador, que realment és molt complicat reduir de manera considerable, és intens, sobretot als EUA. Entre diferents aspectes positius i negatius d’una qüestió complexa i estimulant, debatuda en diferents publicacions, l’indicador pot haver disparat pràctiques “perverses” amb l’objectiu d’evitar penalitzacions econòmiques. Per exemple, incrementant les altes des d’aguts a postaguts i reduint proporcionalment les altes al domicili, cosa que, en una anàlisi global de necessitat i costos, és absurda. Tampoc els (re)ingressos són sempre dolents, innecessaris ni cal evitar-los: una vegada més, la clau és el valor que aporten, depenent de la persona i la situació que s'està atenent. Si, en general, cal evitar sobreactuacions davant de pronòstic limitat o utilitzar eines desproporcionades, també cal evitar el “deixar de fer” generalitzat, només motivat per l’edat, la comorbiditat o un ingrés recent, que pot ser èticament discutible i fins i tot donar lloc a conseqüències clinicofuncionals que després requereixin un nou ingrés, una estada postaguda o una institucionalització innecessària. Per completar la crítica, en un marc de presa de decisions compartida pot passar que pacients crònics complexos prefereixin ser atesos, en el moment de la crisi, a l'hospital, tot i que s'hagi fet una molt bona planificació avançada.

És per això que la proposta d’un indicador diferent, el “temps al domicili” (TAD, d'ara endavant), podria donar resposta a moltes de les crítiques i qüestions exposades. 

Un article breu i molt interessant publicat pel Journal of the American Geriatrics Society avalua la correlació entre el temps transcorregut a casa i diferents indicadors de resultats centrats en el pacient (patient-centered outcome measures o PROM). La mostra incloïa 4.594 beneficiaris de Medicare, l’asseguradora pública de les persones grans dels EUA. D’elles, el 84% havia passat al domicili tot l’any anterior, sense ingressar, i una proporció decreixent havia passat progressivament més temps en un hospital d’aguts o postaguts (el TAD mitjà va ser de 355,6 dies). Com a resultat, un TAD més gran s’associava, de manera“dosi-resposta”, a una proporció més baixa de mala percepció de salut i a una incidència més reduïda d’alteracions de la mobilitat, depressió, limitació de les relacions socials i dificultat per a l’autocura. El risc d’aquests esdeveniments es disparava en persones que haguessin passat més de 15 dies l'any ingressades. Aquests resultats ens confirmen que el TAD té una bona correlació amb altres mesures de resultats significatives per a les persones.

by Schulz

El TAD, clarament, té en compte els ingressos i reingressos, però de forma més global i de “valor”. Alguns possibles avantatges d’aquest indicador són:

• És inversament proporcional a ingressos i reingressos, i a la seva durada, probablement ponderant intrínsecament el valor que aporten (si l’ingrés és realment necessari i, sobretot, si proporciona un valor fomentant la recuperació clínica i funcional i el retorn ràpid al domicili, l’ingrés serà més breu i hi haurà menys necessitat d’atenció postaguda i, alhora, menys reingressos).
• Podria evitar la perversió de traslladar la persona de manera innecessària a altres recursos sanitaris (a postaguts/sociosanitari des d’aguts o a llarga estada des de postaguts).
• És objectiu, però al mateix temps centrat en la persona, no només perquè la majoria de persones prefereixen quedar-se a casa seva, sinó per l’associació amb altres indicadors que suggereix l’estudi.
• Es pot calcular automàticament, des de dades administratives, en sistemes amb dades de salut estructurades i integrades com el català (un dels més avançats del món, en aquest sentit).

Aquest indicador podria donar resposta a una altra qüestió, més relacionada amb situacions de malaltia avançada i terminal: com avaluar que la utilització de recursos sigui adequada i eficient? En altres ocasions hem tingut proves que el lloc de mort no és, per si mateix, un bon indicador (vegeu l'actualització recent de la sèrie històrica de Teno et al. al JAMA). D'altra banda, hi ha casos en els quals es presta una molt bona atenció però en el moment decisiu, per voluntat del pacient o claudicació de l'entorn, el pacient acaba a l'hospital. Per tant, potser el TAD seria adequat.

Si volguéssim ser encara més globals i orientar-nos realment a l’atenció integrada, fins i tot podríem tenir en compte la institucionalització evitable com a mesura de bon maneig del risc sanitari i social. Aquest és l’objectiu principal d’alguns models d’atenció integrada a la persona gran com el PACE (del qual parlarem a la pròxima jornada Right Care del 24 de maig). 

Mentrestant, el TAD pot ser un bon indicador de qualitat i eficiència en atenció integrada al territori i en atenció a les transicions, útil, a més a més, en un moment de creixent reorientació de recursos cap a l’atenció i l'hospitalització al domicili. I, clarament, podria ser clau en recerca-implementació, sempre més necessària en l'intent de reorientar i salvar els nostres sistemes de salut.