Pla de cinc punts per augmentar el valor de la pràctica clínica

Jordi Varela
Editor

En un recent article publicat a Medicina Clínica, "Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica" vaig proposar un pla amb la vista posada en una pràctica clínica més valuosa i, donada l'actualitat del tema, em permeto reproduir-lo en part en aquest post. Cal destacar que aquest pla no admet ni proves pilot ni mitges tintes, sinó que hauria d'executar-se amb una perspectiva de canvi organitzacional en profunditat, amb l'objectiu de generar un perfil institucional de valor i excel·lència.

1. Millorar les habilitats en entrevista clínica

La formació dels metges en entrevista clínica es troba per sota del rigor que s'exigeix en altres disciplines considerades bàsiques com l'estadística, l'anatomia o la fisiologia. Aquesta és una llacuna formativa difícil de comprendre, atès que és obvi que si un metge no escolta apropiadament el pacient (veure post de Danielle Ofri), el procés clínic quedarà probablement esbiaixat, induint a errors diagnòstics i decisions terapèutiques desenfocades. Com sigui que el problema és conegut, són moltes les iniciatives per millorar la qualitat de les entrevistes clíniques. No obstant això, s'ha observat que la millora d'habilitats comunicatives en programes de postgrau no està sent fàcil i és per això que s'ha de preveure que els estudiants de medicina entenguin que cada minut invertit en escoltar, preguntar (de manera oberta) i dialogar, és un temps guanyat per assolir una pràctica clínica valuosa.

2. Anar a la cerca del raonament clínic perdut

El 1991, Kassirer, Wong i Kopelman van publicar "Learning Clinical Reasoning", una obra que va marcar els fonaments teòrics del raonament clínic. El 2011, vint anys després de la primera edició, els mateixos autors van reeditar el llibre, advertint que el van haver d'actualitzar perquè veien que la pràctica clínica estava patint una deshumanització galopant. Sembla, diuen els autors, que els metges d'avui han oblidat que no hi ha cap prova que superi la sensibilitat i l'especificitat d'una bona història clínica (veure post sobre el tema). La qüestió és que l'empobriment actual del procés diagnòstic és un fet de gran abast. Segons un informe de National Academy of Medicine, els errors diagnòstics són els responsables del 10% de les morts i del 6-7% dels efectes adversos als hospitals nord-americans.

Per millorar la situació del raonament clínic, al Massachusetts General Hospital, Simpkin i col·laboradors tenen un pla que es podria resumir de la següent manera: a) discussió de casos complexos amb tutor, b) anàlisi periòdica de les causes dels reingressos, c) foment de les sessions clínic-patològiques, d) debats sobre les causes dels errors diagnòstics i de les estratègies per evitar-los, i e) seminaris específics de raonament clínic per a residents.

3. Fomentar les decisions clíniques compartides

Una revisió sistemàtica Cochrane ha comprovat que les decisions compartides milloren el grau de coneixement i la percepció dels pacients sobre la seva situació clínica, i a més ajuden a reduir els tradicionals conflictes de comunicació, però el seu avanç està sent molt lent, sinó nul (en aquest sentit, recomano visitar l'etiqueta "decisió clínica compartida" en aquest mateix blog). Curiosament, molts metges creuen que amb el sol fet de mantenir una relació franca i oberta amb els seus pacients ja en tenen prou, però en realitat haurien de ser conscients que per rebaixar la inevitable superioritat calen certes habilitats relacionals no sempre reconeixibles en els metges.

Donades les contradiccions entre els discursos favorables a l'atenció centrada en el pacient i les dificultats en el seu avenç, molts sistemes sanitaris plantegen plans específics per al seu desenvolupament (MAGIC de l'NHS britànic, Massachusetts General Hospital i Kaiser Permanente serien tres exemples d'això). Tot apunta, doncs, que és molt recomanable que cada institució sanitària desenvolupi una estratègia específica per formar els metges en l'entrevista motivacional i en metodologia de decisió compartida, en bé d'una pràctica clínica adaptada a la manera de ser de cada persona.

4. Revertir les pràctiques clíniques de poc valor

Una reversió mèdica és la necessitat de deixar de fer una activitat clínica pel fet que un estudi consistent demostra que, en el món real, no es compleixen els resultats desitjats, o que els efectes adversos no compensen els beneficis (recomanable visitar dos posts de Vinay Prasad en aquest blog: 1 i 2). A través de la web "dianasalud.com" es poden consultar 28 fonts "right care" que informen sobre més de 5.500 recomanacions de pràctiques clíniques de poc valor (veure post sobre dianasalud). Per tant, les organitzacions sanitàries compten ara amb instruments per crear grups de treball que treballin internament per potenciar les activitats valuoses i revertir les que no aporten valor. D'altra banda, quan es parla del valor de les pràctiques clíniques, un dels problemes de més difícil solució és la lluita contra les rutines (veure dos posts de Nacho Vallejo sobre les coses que fem sense motiu: 1 i 2 ). La qüestió és que en els ambients clínics acostuma a haver-hi tendència a mantenir les tradicions i moltes pràctiques es fan una vegada i una altra sense el contrast necessari.

En aquest punt és imprescindible parlar de l'excés de burocràcia, ja que per si mateix, influeix molt negativament en el valor de la feina clínica. Diversos estudis indiquen que els metges estan destinant més de la meitat del seu temps a les pantalles dels ordinadors o a treballs burocràtics d'índole variada, el que s'està revelant com un dels grans llasts de la medicina i un factor generador de burnout entre els clínics. Melinda Ashton, una pediatra nord-americana, recomana que cada institució i cada unitat elabori el seu propi pla per desfer-se d'activitats estúpides, i així poder centrar-se en la clínica i, de passada, augmentar la satisfacció dels metges amb el seu treball (veure post de Xavier Bayona sobre la burocràcia a l'atenció primària).

5. Fomentar el treball en equip multidisciplinari

Un microsistema clínic és una unitat de treball en què els seus professionals comparteixen valors i objectius, tots creuen que les activitats que emprenen tenen sentit per als seus pacients, es promouen les reunions d'equip multidisciplinari i tots els clínics (metges, infermeres o altres professionals relacionats) exerceixen les seves funcions d'acord amb les seves capacitats i competències (veure post sobre com estendre els microsistemes clínics). En els hospitals no és difícil observar alguns microsistemes clínics de bon rendiment, però malgrat això, hi ha dos grans focus que es resisteixen al treball en equip multidisciplinari: l'atenció primària i les unitats d'hospitalització. L'impuls de microsistemes clínics en tots els àmbits és una proposta de base bohmeriana (veure etiqueta Bohmer R. en aquest mateix blog), que els gestors assistencials i els clínics haurien de prioritzar, si volen deixar enrere l'actual model fragmentat, un anacronisme que decep i genera burnout.

La medicina s'està tecnificant a marxes forçades, però això no seria un problema si no fos perquè aquesta dinàmica industrialitzadora està arrasant les bases humanístiques de la pràctica clínica, la qual cosa, al seu torn l'allunya dels seus fins i empitjora els seus resultats. S'haurà, doncs, d'elaborar plans per revertir aquesta dinàmica negativa.