Disminuir les pràctiques sense valor: les tres E

Xavier Bayona
Gota a gota

La reflexió sobre augmentar el valor de la pràctica clínica és una constant en aquest blog. En concret, i molt resumidament, tenim dues estratègies: potenciar pràctiques contrastades que han demostrat valor afegit i desestimar aquelles que no n'aporten.

Diferents estudis, com els liderats per Vinay Prassad entre d'altres, demanen que prenguem consciència del malbaratament (entre el 25 i el 40% del pressupost sanitari) que suposa mantenir aquestes pràctiques que no només no aporten valor, sinó que de vegades poden causar perjudicis.

Si ens centrem en la reversió de les pràctiques de baix valor, en aquest blog també s'ha exposat en més d'una ocasió que ha de passar una dècada entre el moment que es demostra que una pràctica clínica no aporta valor i quan es deixa de practicar.

Brian W. Powers i col·laboradors proposen, en un article publicat recentment a la revista JAMA, una estratègia basada en tres línies de treball: evidència, eminència i eficiència.

Evidència

Deixar de portar a terme pràctiques de baix valor comença necessàriament amb l'evidència. Cal demostrar que una pràctica proporciona poc valor o gens. Tanmateix, l'evidència sol sorgir després que la pràctica s'ha generalitzat, la qual cosa pot ser deguda a una fallada en l'avaluació o a una avaluació inadequada abans que es generalitzi o, també, al fet que la pràctica avalada per unes primeres troballes resulta ineficaç en estudis de seguiment posteriors més extensos i rigorosos o quan es generalitza en la població. Amb l'evidència sola no n'hi ha prou per impulsar-ne la desaprovació, però és fonamental. Cal una recerca contínua, recerca que constitueix una competència central per a un sistema de salut d'aprenentatge d'alt valor i que ha de ser prioritzada per les institucions que atorguen el finançament.

Eminència

L'evidència per si sola rares vegades condueix a la desaprovació. Moltes pràctiques clíniques continuen sent comunes malgrat els assajos aleatoritzats, les revisions sistemàtiques i les metanàlisis que en demostren la ineficàcia, i abandonar aquestes pràctiques sovint requereix una àmplia acceptació de l'evidència que la demostra. En alguns casos, les societats professionals emeten pautes de pràctica o recomanacions contra un servei de baix valor. Cal buscar aliances acadèmiques, suport a les decisions clíniques, informes i fòrums dedicats a això en reunions professionals i revistes mèdiques. Les societats professionals també han d'adoptar una postura més activa i autocrítica. Malgrat que hi hagi incertesa i desacord raonables sobre el nivell d'evidència necessari per classificar un servei com de baix valor, no s'hauria de permetre que es continués donant suport a pràctiques de baix valor quan una evidència aclaparadora indica que produeixen poc o cap benefici als pacients. 

Eficiència

Malgrat el que he exposat més amunt, l'evidència i l'eminència sovint són insuficients per impulsar la reversió. Fins i tot quan les dades i l'ampli consens d'experts avalen abandonar un servei de baix valor, molts continuen sent comuns. Les raons són multifactorials, però les principals són econòmiques. Els incentius financers es poden utilitzar per catalitzar la desaprovació. Quan el sistema financer deixa de cobrir un servei de baix valor, l'ús d'aquest servei sovint disminueix precipitadament. El fet que molts serveis de baix valor continuïn sent comuns, no només malgrat l'evidència d'ineficàcia sinó també de l'ampli suport professional de la desaprovació, suggereix que es justifica un enfocament més centrat en les polítiques econòmiques. S'ha de considerar una àmplia gamma d'incentius financers, com descriu Pedro Rey a les seves entrades en el blog. El finançament basat en el valor augmenta la responsabilitat pel cost de l'atenció de baix valor i converteix les activitats generadores d'ingressos en centres de costos. Juntament amb les estratègies orientades al professional, és important considerar les polítiques que afecten els pacients, com les decisions compartides.

Com a exemple d'això, podem observar el que va succeir en el nostre medi amb els fàrmacs mucolítics. Quan se'n va conèixer la baixa (amb freqüència nul·la) efectivitat, se'n va començar la reversió mitjançant la difusió d'aquest fet, però quan es va produir el descens més pronunciat, amb caigudes de més del 30% durant els primers mesos, va ser amb les mesures que excloïen aquests fàrmacs del finançament públic (2013).

No totes les prestacions sanitàries de baix valor continuaran el mateix camí fins a desaparèixer o minimitzar-ne l'ús. Algunes poden rebre la mateixa influència de les tres forces (evidència, eminència i eficiència) i d'altres poden ser substancialment influïdes per una de sola. Millorar l'eficàcia i l'eficiència de les pràctiques clíniques depèn tant, o fins i tot més, de la interrupció de serveis de poc valor com de la ràpida adopció d'innovacions d'alt valor per al ciutadà i la societat.