La insostenible lleugeresa del metge de família

A career in primary care means you are comfortable with uncertainty http://t.co/m3k5WelZ80
— Kevin Pho, M.D. (@kevinmd) febrero 6, 2015

En el blog de KevinMD, un metge de família anònim, redactor de "A country doctor writes", explica diversos casos que il·lustren la lleugeresa de la pràctica de la medicina de proximitat: "A la consulta quasi ningú ve només amb un problema -diu l'autor-, i a més a més cap dels pacients té tots els símptomes que s'esperen pel diagnòstic que sospites. Molts d'ells no acaben d'explicar tot el que realment els hi passa, i la majoria segueix el pla terapèutic d'aquella manera. Amb tot això, les raons per les quals et pots sentir satisfet per la feina feta, varien contínuament".

Fràgil, esquerdat o trencat?

El concepte de fragilitat ha sigut històricament molt debatut entre qui s'ocupa de la salut de les persones grans, amb diferències entre mirada epidemiològica i clínica.

Fràgil

Pels geriatres, tant del nostre país com dels EUA, els fràgils han sigut per molt de temps persones amb múltiples problemes de salut i sovint amb una discapacitat ja avançada, com aquelles que es poden trobar en els hospitals o en les residències. La revolució epidemiològica instaurada per Linda Fried, geriatre i epidemiòloga de les més destacades, que ja vaig citar en el post "Thinking differently en l'envelliment saludable", va canviar el paradigma a principis dels anys 2000.

Traduït amb llenguatge planer, indicava com "fràgil" alguna cosa amb risc de trencar-se, i no que ja està "trencada", com en el cas de les persones amb discapacitat avançada que mencionàvem. Així que una persona fràgil, segons aquesta visió, és una persona en aparent bona salut, i encara sense discapacitat, que té una reducció de les reserves fisiològiques de diferents òrgans i sistemes que la fa particularment susceptible a davallar cap a la discapacitat en cas d'insults de diferent naturalesa (clínica, com una malaltia, o social, com una viudetat, etc). La detecció de fragilitat, en aquest sentit, es basa principalment en mesures de rendiment físic o cognitiu, amb un clar objectiu de prevenció, ja que està demostrat que la fragilitat és reversible i intervencions focalitzades (exercici físic, nutrició, valoració geriàtrica integral) poden prevenir la discapacitat.

Morir a l'hospital

El neuròleg Oliver Sacks ha publicat un article al New York Times "My own life" on anuncia que li acaben de diagnosticar una metàstasi al fetge (el podeu llegir també al diari ARA). "Em trobo cara a cara amb la mort. Depèn de mi escollir com viuré els mesos que em queden. He de viure de la manera més rica, profunda i productiva que pugui." La mort és un fet inescrutable que cada persona viu a la seva manera, fins aquí tot normal, i Sacks ho fa amb serenitat, agafant les regnes del temps que li queda. Però, i el sistema sanitari? Quan algú truca a l'ambulància perquè té un dolor sobtat al pit, tota l'organització sanitària es tensa, s'activen els protocols i tothom sap el que ha de fer. La sanitat té el control d'aquest procés, per la qual cosa el pacient només ha de mantenir-s'hi confiat. Però, en canvi, quan el que s'ha de fer depèn de com veu les coses el malalt, com és el cas de Sacks, llavors el sistema ja no se sent tan segur, i pot arribar a fer coses poc apropiades, o fins i tot desproporcionades.

Fruit d'això, el sistema no acaba de fer una reflexió rigurosa sobre com ha d'actuar davant del procés de final de vida, i per tant no se sap com s'han d'interpretar els indicadors de mortalitat. Valguin com exemple les taxes de mortalitat dels hospitals, un dels ratis que acostuma a ser catalogat en els apartats de qualitat o fins i tot d'efectivitat. Es tracta d'un indicador robust i de càlcul relativament senzill. Per exemple, els estàndards avisen que de cada 25 persones que ingressen en un hospital una morirà. Aquesta és una dada en brut, però malgrat que es pot ajustar per complexitat, o fins i tot es pot cenyir a les patologies de major risc, al final el problema és d'interpretació, perquè quan un hospital té una taxa de mortalitat elevada sempre apareixen explicacions de tipus estructural: "en aquest territori anem curts de sociosanitari" o "tenim una població molt envellida", i el debat s'acaba de pressa.

Choosing Wisely: el debat 4 anys després

Choosing Wisely Lists Too Meek? http://t.co/uL5xKwTER8
— Miguel Angel Mañez (@manyez) febrero 14, 2015

El tweet de Miguel Ángel Mañez ens porta al cor del debat sobre l'impacte de Choosing Wisely quatre anys després del seu naixement. Recordin que Choosing Wisley és una inciativa que va partir d'una institució privada nordamericana, ABIM Foundation (Advisory Board of Internal Medicine), quan va decidir demanar a les societats científiques del seu país, que cadascuna d'elles fes 5 recomanacions sobre pràctiques clíniques que tant els metges com els pacients s'haurien de replantejar (per a més informació en aquest blog, buscar Choosing Wisely a les etiquetes). El projecte va despertar molt d'interès des del seu començament, ja que es volia veure com responien les societats científiques a un requeriment que les forçava a definir-se en coses que els eren molt pròpies, i que, fet inusual, es tractava d'una petició que no venia ni de les mútues ni del govern. El temps ha passat, i ara Choosing Wisely informa de més de 300 recomanacions procedents de 60 societats científiques, i a més a més s'ha estès per altres països com Canadà i Holanda.

El llindar o la frontera

De vegades és cert que al pot petit hi ha la bona confitura. Aquest és el cas de Richard Sennett que ens il·lumina amb un llibre breu (de fet és una conferència) que es titula “L’espai públic”. Des d’un punt de vista operatiu defineix l’espai públic com qualsevol lloc on es produeixin contactes entre desconeguts. La innovació es produeix a l’espai públic, generalment a la perifèria del sistema, on hi ha més interactivitat. Sennett, contundent, diu que la diferència hauria de ser el motor de la veritable essència del sistema obert. Tot això no es pot fer amb fronteres i cal pensar més en la lògica del llindar. Entenent el llindar com una membrana molt permeable i la frontera com una paret.

La lògica de les fronteres busca l’equilibri, per tant limita la dissensió (aïllant-la a una banda o l’altra de la frontera), promou la integració (que barrejada amb l’equilibri limita l’experimentació) i, al capdavall, la mateixa frontera expressa normes (per tant limita la innovació). El llindar que proposa Sennett, en canvi, identifica les posicions però és molt permeable en totes direccions.

Pràctica mèdica inapropiada: els 10 articles top del 2013

Un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, han publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "Update on Medical Overuse", que en el seu titular hi figurés alguna de les següents paraules: overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2013. Es van seleccionar 478 treballs que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la força dels resultats, els efectes potencials sobre el procés clínic analitzat i el nombre de pacients potencialment afectats.

Abans de presentar els top 10 de la pràctica mèdica inapropiada, però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse, ja que és el més complet dels que he vist fins ara.

"Medical Overuse és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte Medical Overuse inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".

Banc de temps: un model de voluntariat amb perspectives

How is time banking making a difference to patients’ lives? http://t.co/x0LPwzHEpW #nhs
— Guardian Healthcare (@GdnHealthcare) febrero 8, 2015

Rushey Green Time Bank, el primer banc de temps britànic, ha celebrat 15 anys i, per aquest motiu, un dels fundadors, David Boyle, ha escrit un article a The Guardian Healthcare. "La idea era veure si era possible generar una plataforma per a la cooperació equilibrada entre pacients, les seves famílies i els seus veïns". Boyle afirma que l'experiència ha valgut la pena i que el banc de temps ha demostrat que és un model que genera compensacions i, per tant, té més bones perspectives que el model de voluntariat estàndard.

La dinàmica hackathon arriba al sector de la salut

El “International Journal of Technology Assessment in Health Care” publica un interessant article “Less noise, more hacking” sobre una metodologia elaborada pel Massachusets Institute of Technology (MIT) els darrers anys, “hacking medicine to accelerate health care”. A l’article es defensa que els esforços per desenvolupar nous productes i serveis en l’àmbit de la salut son encara costosos i lents, i que es necessiten noves estratègies i maneres de fer més eficients. ¿Us imagineu que ens ajuntem un centenar de persones amb perfils diferents: metges, infermeres, enginyers, programadors, dissenyadors, emprenedors, economistes, etc. i ens tanquem durant 48 hores seguides a treballar, sense parar, en diversos projectes innovadors; i no sortim del retir fins que no hem creat i venut les solucions als diversos problemes que s’han plantejat? Doncs, d’això en diuen els del MIT fer un “healthcare hackaton”.  El terme hackathon és un neologisme que combina dos termes: “hack” que aquí caldria interpretar com innovació ràpida i “athon” que ve de marathon, perquè es fa un llarg trajecte d’una tirada. Ja fa temps que es fan hackathons en àmbits tecnològics, i ara el MIT proposa un model de hackathon per promoure la innovació en salut.

La gestió clínica com a motor de canvi, segons Richard Bohmer

Richard Bohmer és metge, professor de Harvard Business School i autor del llibre "Designing Care". En un article seu, Fixing Health Care on the Front Lines, Bohmer defineix els tres pilars que haurien de fonamentar la gestió clínica moderna, i que en resum serien: a) aplicar de manera rigorosa les millors pràctiques, b) abordar els processos complexos amb mecanismes de prova-error, i c) aprendre de l'activitat diària. "Quasi cap organització sanitària està avui preparada per excel·lir en els tres fonaments esmentats -diu l'autor-. De fet, la majoria de proveïdors de serveis clínics estan mancats de capacitat adaptativa als reptes que els imposa la ciència, la innovació i la pressió social, ben al revés del que passa a altres indústries, que viuen en constant renginyeria dels seus models per adaptar-los a les necessitats canviants del seu cor business".

Aplicar de manera rigorosa les millors pràctiques

Les guies de pràctica clínica (GPC) i les recomanacions sustentades per evidències fortes han de tenir la seva traducció en rutes assistencials (veure Care Delivery Value Chain). Les organitzacions modernes saben que les GPC no són un assumpte només de metges, i per això apliquen molt d'esforç en l'elaboració de plans que les facin factibles. Tothom qui tingui alguna cosa a veure hi ha d'estar implicat. Transformar una GPC en un procés operatiu equival a millorar-ne l'efectivitat clínica. Alguns exemples: a) l'aplicació de metodologia industrial als processos protocolitzabables de cirurgia cardíaca a Mayo Clinic, b) els codis infart i els codis ictus que s'han desplegat amb resultats excel·lents a moltes comunitats autònomes, i c) el desenvolupament de models organitzatius que tenen per objecte reduir les resistències als antibiòtics (PROA) o a evitar les transfusions sanguínies innecessàries (PBM).

Tests genètics: la informació és poder, però sempre és així?

Margaret McCartney: Direct to consumer genetic testing—is all knowledge power? http://t.co/9WTciDE8mT pic.twitter.com/zMTQbvKHrx
— The BMJ (@bmj_latest) enero 26, 2015

El 20 de gener el President Obama va convocar els periodistes a la Casa Blanca i, de manera solemne, els va dir: "Avui els presento la iniciativa de la "Medicina de Precisió" que ens conduirà cap a la curació del càncer i de la diabetis i ens oferirà accés a la informació personalitzada imprescindible per a la nostra salut i la de les nostres famílies" (veure article de NEJM sobre la iniciativa). Amb aquest anunci, Obama es posa al capdavant d'un projecte de llarg abast que promourà que un milió d'americans ofereixin, per a usos científics, el seu material biològic, inclosa la seqüència genòmica, a més d'altres dades conductuals i clíniques. Aquesta nova orientació estratègica de la Casa Blanca aportarà grans quantitats de fons públics i privats als National Institutes of Health en la línia de la medicina personalitzada, o de precisió com els agrada dir ara. Aquesta és una opció lícita, tot i que crec que allunya l'administració nordamericana de les polítiques de salut comunitària, molt més properes als determinants de salut realment influents.

Antidigital o amb la màquina

La principal xacra que ens ha deixat la crisi ha estat unes taxes d'atur inacceptables. Els casos d'Espanya i Grècia són sens dubte els més dramàtics en el context de la Unió Europea, amb taxes de 23,7% i 25,8% respectivament, acompanyats de 8 països amb taxes superiors al 10% entre els que es troben Itàlia i França.

Les raons d'aquesta situació tenen diverses explicacions no necessàriament excloents. Els més optimistes advoquen per una explicació de cicle econòmic amb l'esperança que aquest canviarà quan es recuperi la demanda, mentre que els més pessimistes s'inclinen per pensar que hem entrat en una fase d'estancament duradora causa de la reducció de la taxa de creixement de la productivitat i que fins i tot estem en l'era de la "fi del treball" com va definir Jeremy Rifkin. Davant dels problemes és habitual observar dues actituds oposades i molt humanes: la recerca del culpable i la recerca de la solució.

"Els valors de la pràctica clínica" Campanya per a metges en formació

 

La Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS) ha produït un video per promoure els valors de la pràctica entre els metges en formació.

M'agradaria remarcar les 10 claus que, d'acord amb el video, haurien de fer possible un canvi generacional en la manera de practicar la medicina:

1. Saber escoltar de debò i valorar quines són les circumstàncies específiques de cada pacient. 
2. Oblidar-se de la persuasió i aprendre la tècnica de l'entrevista motivacional.
3. Saber com compartir decisions clíniques amb els pacients.
4. Valorar la càrrega global de l’actuació terapèutica i saber deprescriure quan calgui.
5. Prendre's el temps necessari per al raonament clínic i adoptar el pensament probabilístic bayesià. 
6. Demanar proves amb sentit clínic, d'acord amb el valor afegit que aportaran.
7. Saber treballar en equip, sobretot per a l'abordatge dels pacients complexos. 
8. Informar-se bé dels riscos del sobrediagnòstic de les practiques preventives i saber-ho transmetre als interessats. 
9. Incorporar la metodologia pal·liativa a la pràctica clínica i saber tenir la conversa apropiada sobre final de vida amb els pacients i les seves famílies.
10. Aprendre a consultar les fonts "Right Care".