La infermera finlandesa

By Alba Brugués

Enguany vaig estar a Finlàndia com a participant en el programa d’intercanvi de HOPE (Federació Europea d’Hospitals i Serveis Sanitaris). Encara que el sistema sanitari finlandès té certes similituds amb el nostre, ressaltaria alguns aspectes que mereixen una especial reflexió:

• La importància que li donen a la cultura i a l’esport com indicadors de bona salut. És de tots sabut que Finlàndia destaca com un dels millors sistemes educatius d’Europa, i quan fan repàs de les dades de població,  5,4 milions d'habitants, àrea, 338.424 km2, densitat de població, 17,6 habitants/km2*, nombre de llacs, 187.888 i nombre de saunes, 1,5 milions, també posen en valor el número de biblioteques i les persones que canten (en corals, grups de música, etc), tots ells aspectes que es relacionen amb tenir bona salut. La majoria de la població més jove de 50 anys té un molt bon nivell d’anglès, tot i no ser idioma oficial, que són el finès i el suec.
• Pel que fa a l’esport, al costat de cada carretera, carrer o via pública tenen un carril destinat a les bicicletes, per córrer o passejar o patinar amb esquís. Faci fred o calor, el seu mitjà habitual per desplaçar-se és la bicicleta o els esquís a l’hivern.
• El sistema de salut és mixt públic-privat (75%/25%). Els municipis són els responsables dels serveis socials i de salut i poden contractar serveis com Care Home, que són empreses gestionades per infermeres i que, amb un equip multidisciplinari amb treballadores socials, fisioterapeutes i treballadores familiars, donen serveis integrats a domicili. La seva màxima és: tot el que es pugui fer al domicili que no es faci en un hospital o centre de salut.

Lliçons apreses després de set anys de Triple Aim

L’any 2008 els investigadors de l’Institute for Healthcare Improvement (IHI) van proposar uns principis metodològics tant per a les organizacions sanitàries com per als projectes de salut poblacional, amb la finalitat que, de manera simultània, es poguessin millorar a) l’experiència individual de cada pacient, b) la salut poblacional i c) els costos de la sanitat. Aquesta proposta, coneguda com Triple Aim, ha estat ja tractada en aquest blog (vegi’s Triple Aim a les etiquetes).

Ara, set anys després, un equip d’IHI ha avaluat l’impacte de la iniciativa mitjançant l’anàlisi de 141 projectes de 10 països diferents, i d’aquest treball m’agradaria destacar-ne tres conceptes:

Replicació de millores (small theory)

Sovint quan ens assabentem d'alguna millora que sembla prometedora, ens ve al cap una idea fortament conservadora, "això aquí no funcionarà." Per ajudar a superar les dificultats en la replicació de millores, un equip combinat d'investigadors de l'Institut Karolinska, de Robert Wood Johnson Foundation, d'IHI i de Harvard Medical School, han desenvolupat un model que ajuda a conduir les innovacions cap a una teoria general a partir de petites experiències, és el que anomenen small theory. Si, posem per cas, en un estudi s'ha demostrat que un determinat programa formatiu per a infermeres d'UCI redueix el nombre de morts per sepsis (veure Edusepsis), es tracta de provar aquest programa a moltes unitats de crítics de cultures variades i observar quins són els factors que fan que en uns ambients s'obtinguin els resultats esperats (reducció de la mortalitat específica) i en altres no, i a partir d'aquestes petites observacions en la implementació, es pot anar completant la teoria general sobre com llençar un programa que s'amolli a un ventall cada cop més ampli de circumstàncies diferents.

Compromís pel volum de la cirurgia complexa

MT @HarvardChanSPH: @ashishkjha explains why some hospitals are focusing on volume to improve patient outcomes: http://t.co/AsSeNmMJ4V

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) junio 11, 2015

El Dr. Josep Vidal-Alaball, col·laborador del blog, ha tuitejat sobre un article del Dr. Ashish K. Jha, al Forum de JAMA, que tracta sobre l'ús del volum de la cirurgia complexa com un traçador de qualitat assistencial. El Dr. Jha fa una reflexió a partir de la crida que han fet dos reconeguts experts en la matèria, Birkmeyer i Pronovost, per aconseguir, a EUA, un compromís per la qualitat en base al volum de la cirurgia complexa.

Demència, un paradigma de complexitat amb algunes bones notícies

Quan parlem de persones malaltes amb necessitats complexes, el més probable és que ens referim a la insuficiència cardíaca o a problemes respiratoris, i és difícil que agafem com exemple les persones amb demència. En canvi, per mi la demència representa un paradigma de complexitat. Només cal pensar que:

• És una malaltia crònica que provoca important discapacitat.
• Genera sovint un difícil maneig de la malaltia i dels símptomes associats.
• Esdeveniments “banals” sobreafegits poden provocar quadres complexos, com un delirium. Fa poc vam publicar un article sobre pacients ingressats en una unitat de subaguts: el 40% tenien demència, i havien ingressat per infeccions respiratòries o urinàries. 
• Només una sisena part de les persones amb demència no té altres comorbiditats (Barnett K, et al, Lancet 2012). Com conseqüència, aquests pacients són habitualment polimedicats. 
• La situació representa una càrrega molt important per als cuidadors i l’entorn, generant necessitats d’informació, educació i de suport social.

L'ànima de les institucions, i els professionals

En aquesta darrera recopilació d'estiu he triat 6 posts que parlen de l'esperit que fa que les coses succeeixin i que els resultats arribin. Donin un cop d'ull als principis de Max Weber en el primer dels posts, o a l'article del veterà Henry Minztberg en el segon, però sobretot no es perdin el codi ètic de l'ONG Possible en el tercer. Apel·lant als valors acabo, doncs, aquesta sèrie d'estiu.

Com implicar els metges en la transformació del sistema sanitari 

Tots els sistemes sanitaris necessiten racionalitzar costos, al mateix temps que solucionar un munt de problemes complexos...

Llegir més

Mintzberg: l'epidèmia de gestionar sense sentiments
En el seu twog (tweet to blog), el veterà professor reflexiona sobre com canvien les coses, i els resultats, quan es gestiona amb implicació...
Llegir més 

Gestió Clínica, una visita als fonaments

L'obsessió pels avenços no ens ha fet perdre de vista d'on venim i, de tant en tant, hem anat a visitar els nostres clàssics. Hem parlat dels tres conceptes per avaluar la qualitat assistencial tal com els va concebre Avedis Donabedian, però també dels tres pilars del valor salut de Michael Porter i de la triple aim per a projectes clínics de Donald Berwick, per posar només tres exemples, i ara, que l'estiu ja comença a tenir gust de tardor, hem recopilat els posts que han tractat dels fonaments de la gestió clínica tal com l'entenem avui.

Gestió clínica moderna: els fonaments 

A les darreres dècades, la gestió clínica ha tingut un parell de disrupcions conceptuals que han anat generant interès...

Llegir més

La gestió clínica com a motor de canvi, segons Richard Bohmer  
Richard Bohmer és metge, professor de Harvard Business School i autor del llibre "Designing Care"...
Llegir més

Tot s'hi val en el tractament del càncer?

A diferència d'altres malalties amb igual o pitjor pronòstic, el càncer genera una por i una desesperació singular, el que potser expliqui en part la desproporció entre els efectes adversos que les persones estan disposades a suportar o els elevats preus que s'autoritzen per als fàrmacs contra el càncer, i el benefici clínic marginal que molts d'aquests tractaments ofereixen als pacients amb càncer avançat. Sembla que com a individus i com a societat estem disposats a lluitar a qualsevol preu per qualsevol resultat, per petit o irrellevant que sigui.

Tot i que la Societat Americana d'Oncologia Clínica (ASCO) recomana no administrar quimioteràpia a pacients amb tumors sòlids refractaris a tractaments previs si el seu estat funcional no és bo (1), la veritat és que l'ús de quimioteràpia en pacients amb càncer terminal és freqüent (2). Vegem quin és el benefici clínic i el preu que es paga en efectes adversos. La quimioteràpia pal·liativa en els pacients amb càncer avançat persegueix dos objectius: incrementar la supervivència o millorar la qualitat de vida. A canvi de la toxicitat i la sobrecàrrega que el tractament afegeix a la malaltia, el pacient esperaria viure una mica més o almenys pal·liar els símptomes. No obstant això un estudi prospectiu multicèntric recent mostra que la quimoteràpia pal·liativa, no només no perllonga la vida dels pacients amb càncer terminal, ni millora la seva qualitat de vida, sinó que els pacients amb un millor estat funcional són precisament els que empitjoren més (3). La Dra. Holly Prigerson explica en aquest vídeo les implicacions de la seva recerca.

Final de vida, la conversa pendent

Els metges i les infermeres estan formats per salvar vides, els sistemes sanitaris están preparats per posar els recursos necessaris perquè els professionals aconsegueixin aquest objectiu, però inescrutablement hi ha un dia que la vida s'acaba, malgrat les bones intencions de metges i infermeres. El Dr. Gustavo Tolchinsky ho explicava amb molt claredat en el seu post de dimecres passat. La majoria de professionals dels serveis d'urgències -deia- van tant per feina que no sempre saben detectar quan a un pacient li ha arribat l'oportunitat biològica de morir, i llavors ve allò que ningú desitja: l'actuació clínica desproporcionada i un procés de final de vida medicalitzat en excés i gens satisfactori. Si poden no es perdin els 5 posts triats, parlen del desencontre entre medicina i final de vida.

"Being Mortal" d'Atul Gawande: el final importa
Ara fa 4 mesos vaig anunciar, en un post, la imminent sortida d'un nou llibre del Dr. Atul Gawande, cirurgià, investigador i diletant...
Llegir més

RCP per a persones grans: el miratge dels nombres 
New England Journal of Medicine va publicar el març de 2013 un estudi promogut per un grup d'investigadors de la American...
Llegir més

Els pacients crònics i la fragmentació de la medicina

La integració de serveis per a la cronicitat complexa i la fragilitat geriátrica és un dels grans reptes dels sistemes sanitaris i dels serveis socials a tot el món. A "Avenços en Gestió Clínica" dediquem molta atenció a aquest assumpte i, com a mostra, els oferim aquesta recopilació de 7 posts.

L'atenció als crònics vol disrupció i no reformes 

Clayton Christensen, professor de Harvard Business School, defineix la innovació disruptiva com un procés que, mitjançant la simplificació...

Llegir més

Estratègies per a la integració de serveis
King's Fund ha publicat un document, "Acute hospitals and integrated care", profund i oportú, marca de la casa, on la qüestió...
Llegir més

Personal Health Budgets (PHB): una innovació disruptiva  
El mes d'abril de 2014, el National Health Service anglès va posar en marxa el projecte "Personal Health Budget (PHB)"...
Llegir més

Integració de serveis socials i sanitaris: 3 problemes i 3 propostes
L'envelliment de la població té moltes lectures, algunes d'elles molt positives, com per exemple que cada cop...
Llegir més

Els mals de la medicina fragmentada 
La geriatre Louise Aronson relata al Washington Post el cas d’una dona molt gran que rep l’atenció de múltiples especialistes...
Llegir més

Hospitalització a domicili: models i avaluació 
Una meta-anàlisi ha demostrat que els programes d'hospitalització a domicili (HD) redueixen mortalitat...
Llegir més

Pacients dependents d'hospital: nova catalogació
En un article publicat al New England Journal of Medicine, "Goal Oriented Patient Care", el Dr. David Reuben...
Llegir més



Jordi Varela
Editor

L'actitud del metge davant l'oportunitat biològica de morir

 Gustavo Tolchinsky

Durant una de les meves guàrdies en un petit hospital comarcal em trobo al "box d'aturades", un company intenta, des de fa estona, entendre per on pot tallar la cascada de problemes que amaga una pacient gran: el monitor rugeix a 150 batecs per minut, el pulsioxímetre marca el 78%, tot i la FiO2 1 de la mascareta d'alta concentració, la pacient, amb la mirada perduda, la respiració fortament audible i les tensions arterials amb prou feines es capten. Mentre les infermeres corren desesperades per trobar una via perifèrica, sondar, administrar els corticoides i la digoxina que es van pautar, fer l'electrocardiograma i endevinar quin serà el proper pas que el metge d'urgències donarà per estar preparats. Al voltant d'ella, una altra infermera apunta, amb molta cura, l'hora i el procediment realitzats.

Davant aquesta situació és raonable que actuem per instint davant el nostre afany per "resoldre" el problema. Jo ja tinc fet un primer enquadrament diagnòstic. La pacient presenta una caiguda en fibril·lació auricular ràpida en el context d'una insuficiència respiratòria aguda per una infecció respiratòria, potser una broncoaspiració. La hipotensió és secundària a la taquiarítmia mal tolerada hemodinàmicament. En aquest moment el coneixement posat en acció et demana frenar la freqüència cardíaca, indicar seroteràpia per remuntar tensions, iniciar tractament amb antibiòtic, alleujar els símptomes, etc.