El valor del salari

El Dr. Hans Duvefelt, un metge de família suec que treballa a Maine, va dir en un article a "The Health Care Blog": "A algú se li acut que els bombers cobrin menys si el foc arrasa completament una casa? O que un inspector no cobri si el crim que investiga queda sense resoldre? O que un militar tingui una retallada de sou quan perdi una batalla? I ara imaginem que -continua-, malgrat estar-hi en contra, arribats al cas, s'haguessin de mesurar els resultats en salut. Quan un pacient hagi de ser reingressat, com s'esbrinarà quin dels diversos proveïdors de serveis ha fallat? I si la recaiguda d'un bronquític crònic no és deguda a cap errada de cap metge o infermera sinó a una entrada d'aire fred? Quina mena de burocràcia s'haurà de posar en marxa per mesurar tot això?" 

Els mals resultats dels pagaments per resultats

La direcció per objectius ha estat introduïda, a gairebé tots els serveis sanitaris del món, com un model que, per ell mateix, hauria de dinamitzar les encarcarades estructures sanitàries. Es va vendre, per part dels seus defensors, com un ham per pagar millor als que millor ho feien, qüestió que d'entrada sonava bé, però que a la pràctica no va funcionar, no només perquè els resultats en salut són influenciables per diversos factors, sinó perquè a molts clínics els és estrany haver de ser retribuïts per fer bé la seva feina.

Prescripció no farmacològica, el tractament de primera elecció

L'activitat física regular, l'exercici dirigit, la prescripció social o les teràpies cognitives no fan miracles, però tampoc els fan els medicaments que es prescriuen diàriament a les consultes i, en canvi, els acceptem com un mal necessari destinant 1 de cada 5 euros que gastem en salut a pagar medicaments que no sempre es prenen, que no sempre produeixen els beneficis esperats, quan no produeixen més mal que benefici.

Resulta sorprenent que a la comunitat mèdica li costi tant acceptar el paper que les intervencions no farmacològiques i en particular l'activitat física haurien de tenir no només en la prevenció i el tractament de les malalties cròniques, sinó també per combatre la fragilitat, en una població envellida com la nostra que, a més, viu submergida en un estil de vida que després de la incessant recerca de la comoditat evita la realització de qualsevol esforç.

Pacients crònics i fràgils: més llits o més serveis?

Les persones amb malalties incapacitants en fases avançades, però també les fràgils, tenen una vida quotidiana feixuga. Moltes d'elles pateixen limitacions cognitives i hi ha activitats senzilles que ja no poden fer, se senten terriblement soles i es veuen abocades a la tristesa i a la depressió, sense oblidar que la pobresa és un fantasma que, quan hi és, ho complica tot.

Des del sistema sanitari pensem que coneixem bé aquestes persones perquè les hem anat tractant de les seves malalties cròniques, algunes d'elles durant molt de temps i, quan les dificultats es multipliquen, responem com sempre ho hem fet: amb més medicaments, més proves, més controls o més hospitalitzacions. Aquesta darrera opció, la d'augmentar els llits hospitalaris i sociosanitaris, l'hem anat modulant per a cada subgrup de pacients: convalescència, atenció pal·liativa, hospital de dia, llarga estada, residencia assistida, etc. I així hem anat bastint un entramat de recursos de lògica sanitària per on hi transiten persones, per a les quals els problemes de salut, amb tota probabilitat, ja fa temps que no són els prioritaris.

Trencar la “triada maleïda” caigudes-immobilitat-delirium, tema pendent en la qualitat dels hospitals

La pressió sobre la seguretat dels pacients i els errors mèdics a la qual tots estem sotmesos, juntament amb la por dels professionals per possibles denúncies conseqüents als esdeveniments adversos dins de l'hospital (Hospital Acquired Conditions - HAC, per als nord-americans), estan canviant la cultura hospitalària, prioritzant la prevenció de caigudes per sobre, en molts casos, de la mobilitat, la funcionalitat i, finalment, el mateix benestar dels pacients.

Això és el que ha passat als EUA des del 2007-2008, quan el Center for Medicaid and Medicare Services va decidir penalitzar la facturació dels episodis de pacients afectats per diferents HAC, incloses caigudes amb lesió, fins a l’Affordable Care Act (Obamacare), que penalitza els hospitals amb pitjors resultats en aquest sentit. En el nostre context, en els últims anys alguns àmbits assistencials també han estat premiats o penalitzats, pel que fa als contractes, segons un indicador de caigudes intrahospitalàries.

Sobrediagnòstic: els perills de ser ric

Diversos estudis de base poblacional han demostrat que el nivell d'ingressos econòmics de les persones està relacionat amb la qualitat de la seva salut i amb els seus nivells de supervivència. Aquesta és una troballa que no fa més que confirmar el que intueix el sentit comú. Les persones benestants, en general, són més conscients, que el comú dels humans, que hi ha una manera saludable de viure la vida i, per això, els gimnasos s'han omplert de màquines, els entrenadors personals i les dietistes tenen més feina que mai i el mindfulness és un valor a l'alça. Cap estudi ha demostrat, però, que el major consum de serveis sanitaris per part de les persones benestants tingui cap influència en els bons resultats en termes de salut i mortalitat d'aquest grup poblacional.

El miratge del càncer dels rics

L'ús dels serveis sanitaris com un bé de consum, que s'observa especialment als que s'ho poden pagar, està donant senyals negatius, especialment en un dels terrenys més sensibles, el de la prevenció del càncer. Un article de H. Gilbert Welch i Elliott S. Fisher (Darmouth Institute), "Income and cancer overdiagnosis: when too much care is harmful", diu que, en els territoris nord-americans amb ingressos més alts, s'ha disparat la incidència de quatre càncers: mama, pròstata, tiroides i melanoma, en relació amb els territoris més pobres, sense cap reducció en la mortalitat. I la pregunta és: de què serveix anar a la cerca de càncers que encara no s'han manifestat clínicament si d'aquesta acció no se n'obté cap resultat? Malauradament, la resposta a aquesta pregunta no és neutra, no és que la prevenció secundària exagerada no serveixi de res, sinó que és negativa, ja que les conseqüències de l'inevitable sobrediagnòstic són palpables, amb la realització d'un munt d'intervencions, irradiacions i intoxicacions innecessàries.

Formar en la comunicació metge-pacient: com i per què?

El metge de la nostra sanitat actual s’enfronta a pacients cada cop més heterogenis, a tractaments més personalitzats i complexos i a una tendència alarmant a la reducció del temps d’atenció a la consulta. A tot això se li suma la progressiva irrupció de l’ordinador —o del “metge-pantalla”— com un obstacle afegit a la ja de per sí complexa comunicació entre metge i pacient.

D'altra banda, el pacient segueix desitjant allò a que, paradoxalment, hauria de respondre la vocació mèdica: sentir que és atès i comprès, i que s’està tenint en compte el seu sofriment, fet que va molt més enllà de sotmetre’s a un tractament amb més o menys èxit. No en va, les queixes i reclamacions de qualsevol dels nostres hospitals sovint tenen més a veure amb la relació metge-pacient que amb el propi resultat de l’assistència mèdica. Aleshores, què és el que està fallant? El metge vol atendre i el pacient vol ser atès, però no com a organisme que no funciona, sinó com a persona que pateix. I és aquí on la comunicació pot exercir un efecte positiu fonamental en la curació: si al pacient se li explica què li passa de manera que ho pugui entendre, si s’és diligent en les proves i tractaments als quals ha de ser sotmès, i si tot això es fa amb amabilitat i respecte, està demostrat que el procés de curació millora de manera significativa, i l’adherència al tractament i la seguretat, també. I si la comunicació és important per a la medicina, per què no apareix en els plans d’estudi?

Les lleis de la medicina

Siddhartha Mukherjee, oncòleg, investigador i professor de la Universitat de Columbia, és l'autor d'un petit assaig, The Laws of Medicine: field notes from an uncertain science (2015), que m'ha semblat prou interessant com per recomanar-lo a clínics amb ganes de pensar una mica més sobre allò que fan. "A la facultat de medicina —diu l'autor— em van ensenyar un munt de fets, però no em van preparar per navegar pels immensos espais que hi ha entre aquests fets. Ara mateix podria escriure una tesi de la fisiologia de la vista, però em sento perdut a l'hora d'intentar comprendre l'entrellat confabulador que fa que un home, al qual se li va prescriure oxigen domiciliari, donés una adreça falsa als proveïdors del servei, avergonyit (ho vaig saber més tard), perquè vivia al carrer."

Què és una llei científica?

Les ciències disposen de lleis, declaracions de veritats basades en observacions experimentals repetitives, que descriuen alguns atributs de la natura de caire universal, com per exemple la llei de la gravetat. D'entre totes les ciències, la biologia és la que té menys lleis i, dins d'aquesta, la medicina no en té cap, i per això Mukherjee, després de llegir The Youngest Science, de Lewis Thomas, i de reflexionar sobre la feina clínica, en proposa tres de possibles:

L'experiència del pacient és més que una moda

Vaig tenir la sort de conèixer de prop el programa de l'Experiència del Pacient que va iniciar Delos Cosgrove el 2009 a la Cleveland Clinic, sens dubte una de les millors organitzacions sanitàries del món. Expliquen que l'origen del programa va sorgir després que diverses persones en diferents punts dels Estats Units li retraguessin que no es van sentir "ben cuidades" durant la seva estada a l'hospital, i aquest va ser el punt de partida que va motivar el projecte.

Com ja apuntava Anna Sant en aquest mateix blog, en els hospitals estem acostumats a oferir una assistència especialitzada de gran qualitat tècnica, però se'ns oblida atendre altres facetes bàsiques de l'experiència del pacient fonamentals per als malalts (esperes, por, confusió, preocupació, patiment), i una de les maneres d'abordar aquest tema és millorant la comunicació amb el pacient.

Prendre decisions amb sentit intel·lectual, emocional i pràctic

En l'intent de modernitzar la tradicional medicina autocràtica, molts metges i infermeres han après a conjugar els verbs informar, formar i educar, un gradient d'obertura unidireccional. No és estrany que després de ser apoderat (transmissió de poder), el pacient torni i digui allò de "doctor, si fos la seva mare, vostè què faria?", i llavors tornem a la casella de sortida, la de la medicina autocràtica.

Sabem que alguna cosa no va del tot bé, perquè tot i els intents aperturistes, els pacients crònics continuen sobremedicats, al mateix temps que infraadherits mentre que les persones fràgils van adormides a causa dels ansiolítics. El problema rau en l'escolta activa: si el prescriptor no coneix la manera de ser ni els valors de cada persona que atén, és gairebé impossible que el que prescriu respongui a les seves necessitats reals. Un estudi diu que entre que el pacient comença a parlar i el metge l'interromp han passat 13 segons.

Les àncores del coneixement

Una de les premisses bàsiques en la formació continuada en general, i que és aplicable a la del col·lectiu mèdic, és que no ens formem en el que ens cal, sinó en el que ens agrada. D'altra banda, el procés d'aprenentatge en l'àmbit professional té un component molt complex, que implica un gran repte: el desaprenentatge. En general, l'aprenentatge es produeix sobre un llenç més o menys en blanc quan es tracta d'adquirir conceptes nous. Però com deia, quan un professional es forma ho fa a costa de bandejar conceptes, hàbits o tècniques que havia assumit com a vàlids i que havia aplicat als seus pacients o defensat en fòrums professionals.

Però la realitat és que els avenços tècnics i científics ens van canviant aquesta realitat. El nou coneixement no necessàriament implica canvis immediats en la pràctica clínica. Sovint són només l'inici d'una línia d'investigació i, tal com es detalla en aquest blog, no exempt de biaixos de tota mena que condicionen no només la replicabilitat de resultats, sinó que poden conduir a canvis en la pràctica clínica no ben fonamentats, com han estat alguns programes de cribratge poblacional.