Atenció a l’infant: mirada infermera

Fa uns mesos, el bon amic i metge de família Xavier Bayona va publicar en aquest mateix bloc un article sobre les consultes de pediatria a l’atenció primària, “Cal replantejar el que estem fent amb la pediatria a l’atenció primària?”, un article amb el qual no puc estar més d’acord. 

Fa propostes sobre com resoldre el problema de provisió dels serveis de pediatria a l’atenció primària. Però jo aniria més enllà i no buscaria resoldre solament un problema de provisió, sinó que plantejaria la pregunta següent: ¿tots els professionals que treballen a l’atenció primària desenvolupen al màxim les seves competències professionals i de manera adequada? La meva resposta és que no, i considero que el servei de pediatria de l’atenció primària és un dels serveis on més cal repensar el model d’atenció.

La medicina preventiva i la gent gran

És sabut que observar una actitud saludable millora la qualitat i la quantitat de vida. Per tant, com a professionals de la clínica, quan tinguem cura de persones grans, convé estar sempre atents a promoure el menjar saludable i equilibrat, donar bons consells per reduir el sobrepès, fomentar l’activitat física i, sobretot, donar un cop de mà amb la solitud i l’aïllament al qual s’hi veuen abocats tants ancians. Fins aquí tothom d’acord, però el problema es planteja amb l’actitud de metges i pacients davant de la medicalització de la prevenció, la qual arriba a les edats avançades com un llast que les persones arrosseguen al llarg de la seva vida adulta.

Visites virtuals 24/7: també en medicina?

Uns dies abans de Nadal vaig anar a Londres. Les fortes nevades dificultaven els accessos a la gran ciutat i feia un fred glacial. A Piccadilly Circus, els músics de carrer resistien les baixes temperatures i els llums nadalencs guarnien la ciutat. En agafar el metro em va sorprendre un anunci: “Un metge de família de l’NHS et visita gratuïtament 24 hores a dia 7 dies a la setmana".

Anèmies adquirides per excessos d'analítiques

Un grup d’internistes de la Universitat de Virginia a “Evidence-Based Guidelines to Eliminate Repetitive Laboratory Testing” considera que els resultats de les proves analítiques procedents de mostres de sang influeixen en el 60%-70% de totes les decisions clíniques, un camp, doncs, abonat per al sobrediagnòstic i les troballes intranscendents, amb la corresponent escalada de més proves i, probablement, més actuacions clíniques d’escàs valor. Els autors de l’article defensen que els excessos d’extraccions de sang per a mostres de laboratori han esdevingut, a més a més, un problema per a la seguretat dels pacients, ja que poden induir anèmies, les quals, al seu torn, generaran més peticions d’anàlisis (per saber-ne l’origen) i, fins i tot, més mortalitat per als pacients amb malalties cardio-pulmonars.

Compartir la taula de les decisions: un pas més en l’experiència del pacient

Durant aquestes festes nadalenques molts de nosaltres hem compartit la taula amb familiars i amics. Us imagineu que ho féssim amb els nostres pacients per decidir què hem d’avaluar de les seves malalties?

Això és el que proposa l’Hospital Karolinska d’Estocolm (Suècia). Tota una revolució en la manera d’entendre el procés assistencial. Per a qui no el conegui, el Karolinska és un dels hospitals universitaris més grans i innovadors d’Europa. Atén un total d’1,5 milions de pacients l’any, amb una infraestructura de construcció recent que allotja 1.600 llits i on treballen 15.800 persones.

Els americans han descobert la sopa d'all (l'atenció primària)

L’any 2006, un grup de proveïdors sanitaris nordamericans van crear PCPCC (Patient-Centered Primary Care Collaborative), un organisme sense ànim de lucre que, amb la missió d’aconseguir un sistema sanitari més eficient i més efectiu, s'han dedicat a potenciar l’atenció primària i els programes comunitaris. Deu anys més tard, PCPCC acaba de publicar una avaluació dels resultats dels seus esforços a “The Impact of Primary Care Practice Transformation on Cost, Quality, and Utilization”, on reconeixen que, tractant-se d’una dinàmica que fomenta experiències espontànies (bottom-up), l’avaluació els està sent de interpretació difícil, però si ens fixem en la iniciativa més consolidada, “Patient-Centered Medical Home” (PCMH) de Michigan, observem que en els grups d’atenció primària més avançats els costos es redueixen, els serveis preventius s’utilitzen més, els indicadors de qualitat milloren, les hospitalitzacions potencialment evitables es redueixen en un 14%, mentre que l'ús d’urgències per part del mateix grup de pacients crònics es redueix en un 11%.

Millorar la salut és molt més que fer exercici, dieta i deixar de fumar

El 2014, Ryan Meili, metge de família canadenc, escrivia un article provocador on criticava les polítiques de promoció de la salut implementades des dels anys setanta a la majoria de països desenvolupats. Amb el títol “Improving our health is about more than diet, smoking and exercise”, Meili repassava en primer lloc els determinants de la salut de la població. 

Com és conegut, entre els elements que determinen la salut de la població l’assistència sanitària és dels menys importants, comparat amb el pes de factors socials com ara els ingressos i la seva distribució, l’educació, l’habitatge, l’ocupació o el suport social de què disposa l’individu. Tot i que és evident la importància d’aquests factors, i que estudi rere estudi han demostrat les diferències en la salut que provoquen les desigualtats socials, les polítiques de salut continuen apostant majoritàriament (i les prioritats pressupostàries així ho demostren) per destinar els recursos disponibles a millorar l’atenció sanitària de la població, oblidant en moltes ocasions la resta de factors que també són determinants.

Abduïts per la pantalla

La història clínica electrònica (HCE) ha estat i està sent un gran suport per a la qualitat del treball clínic. Suposo que no cal insistir massa en això, ja que els avenços que ha aportat la HCE eren impensables no fa massa, com, per exemple: haver deixat enrere la tradicional mala lletra dels metges, l’impuls a la prescripció electrònica, la centralització dels bancs de dades, la disponibilitat d’informació clínica en xarxa, la integració d’imatges diagnòstiques, la possibilitat de planejar consultes no presencials, i un llarg etcètera. L’èxit està sent tan gran que ara aquest vehicle, la HCE, està sent reclamat perquè serveixi de transport per a tota mena de requeriments: controls de qualitat, objectius del contracte, dades dels codis específics, de les guies de pràctica clínica o fins i tot de certes pautes que s’han de complir. Malgrat els avenços, molts pensem que s’ha arribat a un punt d’inflexió en el qual la demanda de temps mèdic que fa l’ordinador està començant a anar en contra de la qualitat del treball clínic.

Qui és responsable de prestar una atenció de qualitat i segura?

Recentment Chris Ham i Don Berwick han defensat que els equips de professionals que atenen els pacients són els principals responsables de prestar una atenció de qualitat i segura, i han situat els gestors i reguladors en segona línia.

Els gestors sanitaris haurien de donar suport als clínics mitjançant formació, recursos i temps, requisits imprescindibles per exercir la seva funció d'atendre i millorar constantment aquesta atenció. No poden fer-ho si no estan focalitzats en —i coneixen bé— el que està passant a la primera línia, i si no fan d'aquesta realitat la seva prioritat principal.

Facultats de medicina: reduccionisme versus empirisme

L’afany competitiu ha arribat a les facultats de medicina i ara produeixen fornades de nous metges (potser hauríem de dir metgesses) amb una preparació científica més elevada i amb unes prioritats marcades pel factor d’impacte, la competitivitat per als fons de recerca i, en menor mesura, la pràctica clínica. Els metges joves saben que per lluitar per les places més cobejades hauran de mostrar un currículum farcit de publicacions, mentre que les habilitats clíniques, tot i ser-hi presents, no seran l’element diferencial. El que s’observa, doncs, és que les reformes educatives formen part d’un engranatge molt pressionat per l’èxit acadèmic.