La virtualització de la consulta: experiències a l'ICS i al PAMEM

En el post d'avui vull presentar Bsalut, una organització multidisciplinar de professionals sanitaris dedicats a la planificació i gestió sanitària, amb la missió de millorar el sistema sanitari mitjançant la difusió de coneixement (RISAI, BIGS) i la realització d'activitats formatives al voltant de la innovació sanitària i l'atenció integrada.

Bsalut llança anualment una convocatòria de Premis d'Innovació Sanitària que té com a recompensa per als projectes guanyadors la producció d'un video que explicarà de manera amena la seva experiència, entenent que la difusió de la innovació acostuma a funcionar millor pels canals informals que pels mitjans científics tradicionals, i potser per aquest motiu els companys de Bsalut prefereixen que les innovacions premiades es deixin viralitzar per les xarxes de Youtube.

En l'última edició d'aquests Premis d'Innovació Sanitària el jurat va fallar a favor de dues experiències que il·lustren dos dels components del model de pràctica clínica virtual que Tino Martí ens va modelitzar al final de la sèrie que fa unes setmanes es va poder veure en aquest mateix blog.

La primera experiència relata la iniciativa de PAMEM, una organització de serveis d'atenció primària que gestiona tres equips a la ciutat de Barcelona, en el desenvolupament de la consulta on-line.

D'aquesta experiència m'agradaria destacar el nivell d'acceptació per part dels agents implicats: professionals, gestors i pacients; probablement gràcies a dues característiques de la seva configuració: accés web via canal segur i integració automàtica a la història clínica del pacient.

La segona experiència descriu la utilització de la videoconferència com a canal assistencial en el Programa d'Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva (PASSIR) de l'Institut Català de la Salut de la ciutat de Barcelona.

D'aquest projecte és interessant observar com un nou canal de comunicació pot arribar a canviar l'organització i la percepció que es té dels serveis que s'hi ofereixen. Malgrat que actualment la videoconferència d'aquesta experiència està limitada al seguiment que la llevadora fa del puerperi, els seus impulsors no amaguen que pretenen estendre-la a més serveis i a més llocs fora de Barcelona, i tampoc descarten que en el futur s'hagi de considerar l'atenció virtual dintre del marc de les competències professionals.

Per acabar el post, vull aprofitar per anunciar que Bsalut ja ha obert la convocatòria 2013 dels Premis a la Innovació Sanitària, i per tant si us animeu m'han dit que teniu temps fins al 20 de setembre (Bases de la convocatòria).

Per al proper dilluns 10 de juny obriré una sèrie que es dirà "Menys és més", a l'estel·la de la campanya "Too much medicine" del British Medical Journal i de les reflexions de Shanoon Brownlee en el llibre "Overtreated". Vaja, un trending topic amb polèmica inclosa, que no defugiré.

Impacte de la dotació infermera en els resultats clínics

Per elaborar aquest post he convidat a Mireia Subirana, infermera i Directora de Cures del Consorci Hospitalari de Vic, a presentar els continguts de la seva tesi doctoral. No és un fet habitual que una infermera obtingui el grau de doctora, i encara menys que una infermera del nostre país llegeixi la seva tesi a la Universitat de Leeds a Anglaterra. Ara, per tant, té el grau de PhD i és Fellow de la European Academy of Nursing Science.

Però Mireia Subirana no ha estat invitada només per lloar la seva trajectòria professional i acadèmica, sinó perquè crec que val la pena que ens expliqui el punt on es troba la seva recerca, després d'haver plantejat una hipòtesi que afirma que si les infermeres de les plantes d'hospitalització estan ben formades i les plantilles estan ben dimensionades, aquest fet pot tenir repercussió en els resultats clínics dels pacients ingressats.

En els últims deu anys s'ha consolidat la recerca que estableix la relació entre les característiques de la dotació infermera i els resultats clínics dels pacients ingressats, objectivant-se així la contribució de les infermeres en el procés assistencial. Resta pendent esbrinar com s’estableix aquesta relació i quins són els mecanismes que l’articulen. Aquest treball, amb una metodologia d’enfoc realista, identifica factors claus en el procés de cures (la monitorització, el judici clínic, el nivell formatiu, l’expertesa i les tasques que no s'han pogut fer) que junt amb les característiques definitòries dels hospitals magnètics esdevenen possibles mecanismes que podrien explicar l’impacte de la dotació infermera en els resultats dels pacients.

Què és un hospital magnètic?

El terme hospital magnètic s’utilitza a partir de la dècada dels anys 80 per designar aquells hospitals que en un context de manca d’infermeres són capaços de retenir aquests professionals. Tant l’estudi original, com els desenvolupats posteriorment (McClure), van identificar característiques especifiques que actuen com un imant per a les infermeres, al mateix temps que es posa de manifest que en aquests hospitals, a més a més, s’obtenen millors resultats clínics.

I en aquest punt m'agradaria destacar els elements que defineixen el magnetisme (es poden veure en el gràfic anterior en els rectangles amb vèrtexs arrodonits):

• Autonomia de la infermera i "Accountability"
• Presència de supervisores de suport
• Control sobre la pràctica infermera i sobre l'entorn en el que aquesta es practica
• Suport a la formació continuada
• Treball orientat a la preocupació global per al pacient
• Bona relació i bona comunicació entre les infermeres i els metges
• Clima de treball on destaca la competència clínica

Prenguin nota que la remuneració econòmica no sembla ser un element magnètic.

El centre de credencials de les infermeres americanes (ANCC) disposa d’un programa que reconeix les organitzacions de salut per la qualitat i l’excel·lència en les cures i la innovació en la pràctica professional de les infermeres.

Bibliografia

“Essentials of Magnetism,” in Magnet Hospitals Revisited: Attraction and Retention of Professional Nurses, M. McClure and A. Hinshaw (eds). Kansas City, Mo., American Nurses Publishing, 2002.

El proper dilluns, com a continuació de la sèrie "Pràctica Clínica Virtual", vull presentar els premis Bsalut d'Innovació Sanitària 2012 atorgats a dues experiències d'ús de tecnologies de la informació i la comunicació aplicades a la consulta en atenció primària.

Kaiser Permanente: les claus de l'èxit

Kaiser Permanente (KP) és una mútua que actua a Califòrnia, i amb menor mesura a altres 8 estats nord-americans. A la sèrie de "Pràctica Clínica Virtual" ja vaig fer una breu presentació dels trets més rellevants de Kaiser Permanente per entendre millor el desplegament de Health Connect, la història clínica informatitzada pròpia d'aquesta asseguradora.

Resultats de KP

El que més ens atrau, als gestors sanitaris, de KP són els seus excel·lents resultats, tant en utilització apropiada de recursos, com en qualitat assistencial, que contrasten en l'entorn nord-americà on les inequitats d'accés, el desori organitzatiu i la sobreactuació mèdica és el que preval. 

Per il·lustrar a què em refereixo els he triat tres exemples:

Chris Ham ens va sorprendre, als que no coneixíem KP, quan al 2003 va publicar al British Medical Journal l'article que els he ressenyat en el primer marc on va demostrar que el National Health Service feia ús de llits hospitalaris tres vegades i mitja més que KP en 11 patologies tan freqüents com les que han pogut veure. Per altra banda si es consulta "Hewitt Health Value Initiative" s'observa que KP ocupa les primeres posicions tant en les valoracions dels plans de salut (pòlisses d'assegurança) com en qualitat assistencial, i en el darrer quadre es pot veure la reducció sostinguda de la taxa d'urgències en una sèrie de dotze anys.

Ah! I encara una darrera informació: 17 hospitals de KP han estat TOP (4 de desembre 2012) en el concurs que organitza “Leapfrog Group” (un grup independent molt interessant del qual ja en parlaré en un altre post). KP ha aconseguit, en aquest concurs, el 25% dels premis (en van donar 67) sobre una enquesta que es va fer a 1.000 hospitals de tota la geografia americana. Val a dir que aquests premis se centren en qualitat assistencial i seguretat clínica, i no en eficiència.

"Thrive" és el lema de KP, i si tenen algun dubte sobre el seu significat i el cerquen al diccionari descobriran que vol dir: prosperar, progressar, reeixir. Si algun cop tenen l'ocasió de conèixer aquesta organització per dins, s'adonaran que el millor no és el que diuen sinó el que fan.

Fixeu-vos en els valors que prediquen:

• Proveir serveis que aportin valor salut a les persones
• Millorar els resultats clínics de manera sostinguda
• Comprometre's amb el lideratge per l'efectivitat clínica
• Arrenglerar objectius entre nivells assistencials
• Rendir comptes als mutualistes

Es tracta d'una organització que globalment està integrada, on els equips assistencials s'afanyen a arrenglerar objectius quan la integració no és possible i on el compromís per l'excel·lència i la innovació es respira per tots els racons. Per ells és un orgull ensenyar els hospitals buits. Senyal que ho fem bé a la comunitat, diuen els directius i, amb aquest pensament, cada ingrés mèdic urgent és analitzat com un fracàs. 

George Halvorson, President i Conseller Delegat de Kaiser Permanente, és un líder d'opinió als EEUU, i en el seu llibre "Health care will not reform itself" diu que les organitzacions que volen assolir l'excel·lència requereixen una agenda estratègica basada en:

• L'atenció centrada en les patologies que d'una manera més decisiva influeixen en els costos.
• Els desplegaments d'instruments que permetin identificar pacients que necessiten intervenció.
• El suport sistemàtic als processos de millora.
• La generació d'una cultura en la qual pacients i professionals col·laboren per millorar la salut.

Per al proper dilluns 27 de maig he preparat la presentació de la tesi doctoral que Mireia Subirana, Directora d'Infermeria del Consorci Hospitalari de Vic, va llegir recentment a la Universitat de Leeds. Crec que la hipòtesis de la tesi sobre la relació de la qualitat formativa i la solidesa de les plantilles d'infermeria en els resultats clínics, s'ho val.

Conjura professional per a la millora de l'efectivitat clínica

El Dr. Joan Escarrabill és el Director del programa d'atenció als pacients crònics de l'Hospital Clínic. Com pneumòleg es va formar i crèixer a l'Hospital de Bellvitge, on va tenir l'oportunitat d'exercir diverses responsabilitats en l'àmbit de la gestió clínica.

El Dr. Escarrabill sempre ha desplegat una activitat generosa en l'àmbit de la docència i mai ha tingut una negativa quan se li ha demanat si volia explicar allò que havia après. Coneixent-lo, vaig pensar en ell per introduir aquest post sobre la conjura professional per a la millora de la pràctica clínica.

Les guies de pràctica clínica sovint tenen dificultats per implantar el seu mandat en el món de la medicina real. Per aquest motiu són molt destacables les iniciatives nascudes genuïnament en el món professional que compten amb instruments al seu abast com la persuasió, la formació i l'audit clínic.

Per il·lustrar el que els vull dir, he triat tres projectes que es mouen en un camp tan sensible com el de las infeccions en els hospitals. El primer és d'un equip d'intensivistes de Michigan, el segon d'un grup també d'intensivistes de Sabadell i el tercer d'un grup multidisciplinari de Sevilla.

El Dr. Pronovost i el seu equip van promoure un estudi a 108 unitats de cures intensives, en les quals es va demostrar que si es garantia el compliment d'una pauta molt bàsica (veure figura anterior), es podien reduir les bacterièmies per catèter en més d'un 60% fins aconseguir taxes inferiors a una infecció per cada 1.000 dies de catèter. Des de la publicació, l'any 2008, dels resultats d'aquest treball, la majoria de països s'han afanyat a empènyer programes coneguts com "bacterièmia zero".

"Edusepsis study group" liderat pel Dr. Ricard Ferrer de la Unitat de Cures Intensives de l'Hospital de Sabadell va publicar a JAMA els primers resultats del seu projecte que es va desplegar a 59 unitats de cures intensives espanyoles, dels quals m'agradaria destacar com, amb una intervenció formativa, s'aconseguia millorar l'acompliment de les guies i de retruc la mortalitat per sepsis. Posteriorment en un article a la revista "Intensive Care Medicine" (veure quadre anterior), el mateix grup Edusepsis va explicar que el seu protocol d'actuació era cost-efectiu.

El tercer treball escollit és un projecte liderat pel Dr. Cisneros (especialista en malalties infecciosas) i un equip multidisciplinar de l'Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Aquest equip va desenvolupar un programa de gestió d'antibiòtics basat en la detecció interna de receptes d'antibiòtics inapropiades, per després endegar accions formatives dirigides als metges prescriptors mitjançant entrevistes personalitzades fetes en un clima d'igual a igual. En només un any les receptes inapropiades d'antibiòtics es van reduir del 53% al 26%, i el consum d'antibiòtics va disminuir en un 42%.

Discussió

Vull agrair al Dr. Joan Escarrabill que hagi fet la introducció d'aquest post que he volgut encapçalar amb el títol "conjura professional" i que ell mateix corrobora amb la citació de l'article de Richard Bohmer al British Medical Journal en la qual es parla de lideratge clínic (el Dr. Escarrabill precisa que aquest lideratge s'ha d'escriure amb minúscula) per abordar els canvis reals en la pràctica del treball diari, el treball petit. Això sembla fàcil, però no ho és. Llevar-se cada matí i intentar fer les coses més bé que el dia anterior només està a l'abast dels millors.


Per al proper post del dilluns 20 de maig m'agradaria parlar de Kaiser Permanente des del punt de vista de quines són, segons el meu entendre, les claus dels seus bons resultats.

Pràctiques clíniques que aporten poc valor

Les iniciatives per advertir de pràctiques clíniques que no aporten cap valor, o que n'aporten poc, són un producte avançat de la medicina basada en l'evidència. Aquesta cultura, que té la força de la raó, topa sovint amb diverses limitacions per influir en la pràctica real de la medicina. La primera d'elles rau en un pecat original, donat que la majoria d'assaigs clínics deixen fora les persones molt grans i les pluripatològiques, la segona té a veure amb les dificultats d'adaptar les guies de pràctica clínica a les circumstàncies reals que envolten a cada pacient i la tercera és la influència d'altres actors, com la indústria o la cultura popular, per exemple, a l'hora d'influir en les decisions clíniques.

Aquest assumpte de les pràctiques de poc valor és un dels més nuclears dels que vinc tractant en el blog, i per tant vull explicar la meva opinió de tres de les principals fonts que ara per ara ens estan nodrint d'informació.

"Do not do" recommendations de NICE

Aquesta iniciativa emana del buidat que experts de NICE han fet de  les seves pròpies guies de pràctica clínica. Es tracta d'una llista de 799 recomanacions (12/9/12) que abasten totes les especialitats. És evident que no són prohibicions, però en canvi els experts de la prestigiosa agència ens adverteixen que aquestes pràctiques no tenen prou suport científic.

Per il·lustrar com funcionen aquestes recomanacions, he triat cinc exemples de les qüestions que NICE creu que no s'haurien de fer:

• Indicar histerectomia com a primera elecció en casos d'hemorràgies, fins i tot fortes
• Receptar antipirètics per prevenir convulsions febrils
• Indicar bevacizumab com a primera línia en casos de metàstasis de càncer colorectal
• Rasurar les zones de pell que s'han de preparar quirúrgicament
• Hospitalitzar dones amb hipertensió gestacional

"Choosing Wisely" ABIM Foundation

ABIM és una fundació privada nord-americana que, segons consta a la seva pàgina web, té per missió fomentar el professionalisme entre els metges. "Choosing Wisely" és una iniciativa d'aquesta fundació per donar suport als metges que vulguin reduir l'ús exagerat de proves i procediments, i a més a més pretén ajudar també als pacients a que escullin les seves opcions de manera intel·ligent i efectiva. 

"Choosing Wisely" ha optat per demanar a les societats científiques que es defineixin en decisions clíniques de la seva especialitat que, segons elles, tant metges com pacients s'haurien de qüestionar. Vegem a continuació cinc exemples d'actuacions que, segons "Choosing Wisely", seria millor evitar:

• Demanar electrocardiogrames, o altres proves cardíaques, a persones de baix risc cardíac sense símptomes (American Academy of Family Physician)
• Demanar electroencefalogrames per als mals de cap (American Academy of Neurology)
• Aprofitar el cateterisme cardíac post infart per implantar stents a artèries que no n'han estat responsables (American College of Cardiology)
• Indicar biomarcadors, o PET, o TAC o gammagrafies en els controls de seguiments de dones assimptomàtiques que havien estat tractades de càncer de mama amb finalitats curatives (American Society of Clinical Oncology)
• Indicar alimentació per alguna mena de tub en pacients amb demència avançada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)

No es perdin el vídeo on la Dra. Christine Cassel, Presidenta d'ABIM Foundation i Mr. Jim Guest, President de Consumer Reports, expliquen l'abast de "Choosing Wisely", tant pel que fa al suport que donen als metges com als pacients.

Projecte "Essencial" d'AQuAS

L'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) va presentar fa poc en societat el projecte "Essencial", una iniciativa a mig camí entre NICE i ABIM, en el sentit que tot i que el projecte neix en el marc de l'Agència, aquesta institució té la voluntat de cercar l'aval de les societats científiques. A la pàgina web d'AQuAS podran consultar les 10 primeres recomanacions publicades, amb el compromís dels promotors d'oferir ampliacions i actualitzacions periòdiques. 

Vegem una tria de tres activitats clíniques que tant l'Agència com les societats científiques corresponents creuen que no hi ha prou suport científic com per aconsellar la seva pràctica:

• Continuar rehabilitant pacients amb ictus més enllà de 12 mesos (amb el suport de la Societat Catalana de Neurologia)
• Indicar proves d'imatge a pacients amb lumbàlgia durant les primeres 6 setmanes en absència de signes d'alerta (amb el suport de la Societat Catalana de Radiologia i Diagnòstic per la Imatge)
• Receptar inhibidors de la bomba de protons (IBP) en malalts polimedicats o majors de 65 anys que no rebin antiinflamatoris no esteroides (pendent de suport)

Discussió

És curiós comparar les tres fonts citades anteriorment per veure les diferents polítiques de recomanacions que pretenen reduir pràctiques clíniques que no aporten valor, o que n'aporten poc.

NICE ha elaborat, i manté, una llista extensa de recomanacions a partir de l'evidència acadèmica, i aprofita el segell oficial (i el propi prestigi) per llançar un missatge clar: "No s'ha de fer".

ABIM, des d'una posició independentment, ha aconseguit que siguin les pròpies societats científiques les que es pronunciïn sobre l'assumpte. Per tant les seves recomanacions tenen a més de la força de l'evidència, el suport de l'associacionisme professional. Per contra, el producte final és irregular, i mentre algunes societats científiques es mullen, altres simplement naveguen. Suposo que no se'ls hi ha escapat la subtilesa dels americans quan encapçalen un fenomen de tipus negatiu, amb un lema clarament positiu: "Escollint sàviament", ben lluny de l'enfocament anglès.

AQuAS, per la seva banda, aprofita el treball previ de les dues iniciatives esmentades, però també treballa les propostes amb grups d'experts i amb societats científiques. Així veiem com algunes de les seves primeres recomanacions són força valentes, i  si consulten la seva pàgina web veuran que s'aporten textos explicatius amb dades i indicadors per a les avaluacions posteriors; i això sí que és singular d'"Essencial", perquè a les iniciatives anglesa i americana no se'ls veu cap intencionalitat avaluadora.

En la meva opinió aquestes llistes de pràctiques clíniques que aporten poc valor són instruments valuosos per a la millora de l'efectivitat clínica, però sense treball intern a cada grup professional i sense ajustaments avaluatius en els models de pagament, preveig que els avenços seran limitats.

Per al proper dilluns 13 de maig vull explicar iniciatives dirigides a reduir la infecció hospitalària i els costos que se'n deriven. I per a aquest assumpte només he seleccionat projectes que procedeixen de metges que, en un moment donat, van repensar el que feien, per veure si fent-ho d'una altra manera podien millorar resultats. Només projectes bottom-up, que dirien en anglès.

Decàleg per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic

1. Reduir hospitalitzacions potencialment evitables

L'hospitalització potencialment evitable és un indicador que avalua la capacitat de l'atenció primària per evitar situacions clíniques que requereixen hospitalització, o bé per resoldre les situacions en estadiatges inicials. En el supòsit que els territoris que hospitalitzen més la casuística evitable es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació d'un hospital de 500 lits ple tot l'any, i això sense afectar la qualitat assistencial.

En el ppt es pot veure un treball de King's Fund, liderat per la Dra. Sarah Purdy, en el qual es mostren les actuacions que han demostrat que poden reduir hospitalitzacions, de les quals m'agradaria destacar l'atenció continuada que ofereix el propi equip d'atenció primària, la potenciació de l'auto-cura i la presència de metges "senior" a les portes de les urgències d'hospital.

2. Millorar la gestió de llits

Les estades hospitalàries en excés, un cop s'ha ajustat per complexitat, són un indicador que mesura l'eficiència interna dels hospitals per gestionar llits. En el supòsit que els hospitals que gestionen els llits amb menys eficiència es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació de 725 llits, i això sense afectar la qualitat assistencial.

3. Potenciar l'ambulatorització dels processos quirúrgics

La cirurgia ambulatòria està implantada a tots els hospitals, però no tots la impulsen amb la mateixa intensitat. En el supòsit que els hospitals que tenen taxes de substitució més baixes es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació de com a mínim 50 llits.

4. Reduir les actuacions desproporcionades en oncologia i impulsar l'atenció pal·liativa

A l'any 2011 van aparèixer dos informes, un de "Lancet Oncology Comission" i l'altre del New England, en els quals, empesos pels propis oncòlegs signants, es reclama més responsabilitat en l'acceptació d'evidències "subòptimes" i es demana combatre contra l'ètica que defensa petits resultats a qualsevol cost. També es diu que proveir tractaments fútils, com quimioteràpia a les darreres setmanes de vida, pot comprometre la qualitat de la vida dels pacients, perquè aquesta actitud fa que l'equip assistencial no posi el focus en les pautes pal·liatives, molt més necessàries per als malalts. I per acabar aquest punt, destaco un consell pràctic: "Els pacients als quals se'ls administra quimioteràpia haurien de ser capaços d'arribar caminant sense ajuda a l'hospital de dia".

5. Millorar el maneig clínic dels pacients geriàtrics fràgils hospitalitzats

A l'any 2011 també es van publicar dues meta-anàlisis que afirmen que l'avaluació geriàtrica global millora la probabilitat de sobreviure i de retornar al domicili per part dels pacients geriàtrics que ingressen a un hospital per una urgència, i que per a aquests pacients, les unitats geriàtrics d'aguts són més eficients que les unitats convencionals. Amb aquesta evidència, tots els hospitals haurien de repensar l'organització interna i reorientar-la cap a l'atenció de la fragilitat en les fases agudes i de descompensació.

6. Reduir la tecnificació desproporcionada de final de vida dels pacients crònics i fràgils

La proximitat de la mort és el traçador principal dels costos sanitaris, i en el ppt es poden veure resultats procedents de The Darmouth Atlas en els quals hi ha un hospital universitari, NYU Medical Center, on quasi el 65% dels pacients amb condicions cròniques, en els seus 6 darrers mesos de vida, han consultat 10 o més especialistes, i que un 35% d'ells han mort a l'hospital havent estat ingressats a llits de crítics.

7. Reduir proves diagnòstiques inútils o redundants

Tothom està convençut que la petició de proves, sobretot les de laboratori, és un desori. Per il·lustrar-ho, en el ppt es mostren tres treballs, en el primer es revisen 6.007 altes d'hospital, i es conclou que les proves innecessàries que es van demanar durant les estades d'aquests pacients van pujar a 1 milió de dòlars. Un altre és un treball canadenc de base poblacional que determina que l'estalvi d'Eastern Ontario per al concepte de proves redundants de laboratori podria arribar als 36 milions de dòlars canadencs. En el ppt també es pot veure una meta-anàlisi de "Ottawa ankle rules", un protocol senzill d'exploració del turmell a urgències, que podria estalviar fins a un 40% la petició de radiografies.

8. Reduir readmissions i visites successives innecessàries

No hi ha dades específiques, però és un clam que les consultes externes d'hospital estan sobredimensionades en el seguiment a llarg termini de persones que en algun moment de la seva vida van ser tractades per algun procés clínic significatiu. I aquest sobredimensionament comporta un consum excessiu de proves que són clarament desproporcionades per la naturalesa del seguiment.

Pel que fa als reingressos, en el ppt hi ha un extracte d'un informe de "The Commonwealth Fund" sobre les característiques dels 4 hospitals nord-americans amb taxes de reingressos més baixes. Aquest informe és, en ell mateix, una visió de reorientació dels hospitals cap a l'abordatge de la cronicitat.

9. Actualitzar protocols per millorar resultats i costs

Els tres exemples que mostra el ppt no es basen en revisions complexes de guies de pràctica clínica. Fixin-se que tant el fast-track de cirurgia colo-rectal, com la prevenció de bacterièmies per catèters o la gestió d'antibiòtics basat en la formació personalitzada, són tres programes que es caracteritzen perquè procedeixen d'iniciatives dels professionals, i que el seu tret més rellevant és que aquest professionals s'impliquen en el reforç de protocols per millorar els resultats clínics i els costos.

10. Augmentar la seguretat clínica

Avui dia tots els hospitals han desplegat programes de seguretat clínica "estructural": rentat de mans, identificació de pacients, chek-list quirúrgic o registres d'incidències, entre altres iniciatives. No tenim xifres locals de l'estil de les que hem vist als americans o als anglesos, però segur que les nostres són comparables a les d'ells. Per exemple, a la presentació del projecte "Essencial" (7/3/13) Chris Spry ens va explicar que al Regne Unit hi va haver, l'any 2012, 70 intervencions quirúrgiques en el cantó equivocat. Nosaltres no disposem d'aquesta mena de dades, i això és una carència que hauríem de resoldre.

Penso que el proper repte de la seguretat clínica és l'abordatge de la seguretat inherent a la pràctica de cada professional en particular, però no veig el clima massa preparat per avançar en aquest aspecte.

A manera de conclusions

Del decàleg suggerit en destacaria algunes recomanacions que hi van implícites, la primera de les quals seria la necessitat d’augmentar la capacitat preventiva i resolutiva de l’atenció primària per mantenir allunyats dels hospitals els pacients crònics i els pacients fràgils, una altra seria posar seny a la terapèutica oncològica, a més d’evitar la tecnificació desproporcionada dels períodes de final de vida. Tampoc s’ha d’oblidar que la implicació de metges i infermeres és clau per a la millora de resultats, com hem vist en exemples com el fast-track. I per acabar, després d’haver posat fil a l’agulla a la seguretat clínica estructural, crec que ara toca afrontar la seguretat clínica que ofereixen els propis professionals, assumpte espinós però imprescindible.

Per al proper dilluns 6 de maig tinc previst parlar de les recomanacions sobre les pràctiques clíniques que no aporten valor, o que n'aporten poc.

Mayo Clinic: lliçons sobre gestió i governança

Mayo Clinic és una xarxa de serveis sanitaris sense afany de lucre que té la base a Rochester (Minnesota). Mayo és en essència un grup de pràctica mèdica (el més comparable a una EBA, entitat de base associativa) que compta amb 3.800 metges i investigadors i amb més de 50.000 treballadors. Hi ha dos trets que identifiquen aquest grup: la pràctica clínica integrada, sobretot en l'abordatge de casos complexos, i la recerca. Mayo Clinic ha esta top de la revista US News durant 20 anys seguits i està entre les cent millors empreses on valdria la penar treballar-hi segons la revista Fortune.

L'any 1892 un grup de metges, liderats pels germans Will i Charlie Mayo, van crear un grup de pràctica clínica que, ja d'entrada, va tenir la visió de créixer sense perdre les essències de la pràctica cooperativa i integrada de la medicina, la qual cosa, juntament amb una voluntat molt primerenca per a la recerca i la docència, els ha valgut el prestigi que ha arribat amb força fins avui. Però si posem la història de Mayo Clinic en context ens adonem del valor que té haver defensat un projecte de primer nivell, d'essències professionals, en un mercat de medicina privada tan agressiu com el nord-americà, i haver-ho fet sense haver caigut en cap moment en el mercadeig de transaccions especulatives sobre capitals i propietats.

“The spirit of the Clinic”

Prenguin nota dels valors que els germans Mayo van marcar a l'ADN de l'organització fa més de cent anys:

• La cerca continuada de l'ideal de servei i de manca de lucre.

• La preocupació continuada, primària i sincera, per l'atenció i el benestar de cadascun dels pacients de manera individual.

• L'interès continuat de cada soci del grup pel progrés professional de cadascun dels altres socis.

• L'esforç continuat cap a l'excel·lència de cadascuna de les actuacions que s'emprenen.

• El maneig continuat de tots els assumptes amb integritat absoluta.

Els secrets de la governança

Amb aquests antecedents, em va atreure la lectura del llibre de Leonard Berry i Kent Seltman “Management lessons from Mayo Clinic” per veure si descobria alguns dels secrets que han fet que una organització tan complexa aconseguís mantenir-se independent dels grans grups d'interessos amb tanta força com ho ha fet Mayo Clinic. I per començar, des de la persepctiva de la governança, el primer que vull destacar és que l'organització continua sent, avui, un grup de pràctica clínica, i per tant el president és un metge i el consell d'administració està dominat pels metges. Ells són els propietaris històrics que han tingut la destresa de passar-se el testimoni sense fissures.

I aquests són 5 dels secrets que el meu retolador va subratllar mentre llegia el llibre:

La gènesi interna de líders. L'organització dóna suport als líders clínics naturals, i promou el seu ascens a càrrecs de responsabilitat, sempre que fonamentin la seva carrera en l'esperit de la clínica. És a dir, que els metges que volen prosperar, només ho poden fer si són ben valorats pels seus pacients i admirats pels seus companys. Per a aquests líders, la formació en gestió es considera un assumpte secundari.

El paper dels administradors. Primer de tot han de saber que treballen en una organització que està governada per metges, i que té uns principis basats en el professionalisme i la compassió. En aquest entorn, els administradors acostumen ràpidament a arrenglerar objectius amb els líders clínics i això al final és beneficiós. El que és bo per a uns és bo per als altres.

Els comitès com a metodologia de treball. Els professionals de Mayo destinen moltes hores al treball en els comitès. Almenys n'hi ha uns 80 a cada campus, a més a més d'infinitat de comitès interns que té cada departament i divisió. Hi ha comitès quasi per a cada petit detall que un es pugui imaginar. En el llibre, un dels líders clínics, el Dr. Hugh Smith, fa bona una frase que Churchill havia dit referint-se a la democràcia: “Els comitès són el pitjor model de gestió sanitària, excepte tots els altres que s'han provat”. Ells mateixos admeten que sovint és un model de treball feixuc, però asseguren que quan s'obté un acord, llavors tot és molt ràpid i molt eficaç, perquè tothom ho té clar.

Les compensacions econòmiques. Els metges cobren salari i quan són ascendits a alguna posició de responsabilitat (cap de serveis per exemple) tenen una compensació que pot estar xifrada en un 5-10% del salari, compensació que és vitalícia, al marge que en aquests llocs hi ha una rotació de mitjana cada 8-10 anys. Diuen que aquesta política facilita els canvis a les cúpules dels departaments clínics i dels òrgans de govern i de direcció, perquè el professional que, finalitzat un termini, ha de ser rellevat no tem per una davallada dels seus ingressos econòmics.

La selecció dels professionals. La Dra. Nina Schwenk, internista i Vicepresidenta del Consell d'Administració, explica, al llibre, el paper clau que la facultat de medicina juga per a la selecció dels professionals. “A la facultat és on la gent creix i és on nosaltres anem a cercar talent i, evidentment, ens esforcem a triar els alumnes que han entès més bé l'esperit de la clínica i que a més són tècnicament bons. I en cas que els dos aspectes no acabin de casar, sempre prioritzem els valors a la tècnica, perquè mentre millorar tècnicament és possible, els valors, en canvi, si no es comparteixen, l'experiència ens diu que les coses després acostumen a no anar bé”.

Discussió

M'ha semblat oportú comentar el llibre de lliçons de Mayo Clinic no tant per idealitzar encara més una de les millors organitzacions sanitàries del món, sinó per veure si de les seves experiències en podíem treure idees, com per exemple, la política de promoció de líders, la implicació de molts professionals en les decisions a través de la metodologia de comitès (encara que es perdin moltes hores), l'esforç d'arrenglerar objectius entre gestors i metges, la rotació natural (no traumàtica) de càrrecs de responsabilitat cada 8-10 anys, la selecció de professionals en base als valors, etc. Pensi's que el que es diu en aquest llibre són lliçons, ni més ni menys, que provinents d'un grup de serveis sanitaris que ho han fet i ho estan fent molt bé.

Per al proper 29 d'abril he pensat que, donada la persistència de les restriccions pressupostàries, els oferiré un decàleg de com estalviar amb criteri clínic, accions totes elles que, un cop aconseguides, ja serien estructurals, i per tant podrien aportar economies estables a les organitzacions sanitàries.

Pràctica clínica virtual (9) Josep Manuel Picas: models organitzatius i finançament

En aquest darrer post de la sèrie "Pràctica Clínica Virtual", preguntem a Josep Manuel Picas quina és la seva opinió sobre l'impacte de les TIC en els models organitzatius dels proveïdors sanitaris. També coneixerem l'opinió de l'expert sobre com seran els models de finançament en aquesta nova conjuntura.

En Josep Manuel Picas és metge. Ha estat Director d’Atenció Primària de l’ICS a la ciutat de Barcelona i Director de Sistemes d’Informació a l'Hospital del Mar i a l’Hospital de Sant Pau. Ara mateix està promovent projectes, mitjançant Adaptive Health Solutions, una consultora orientada a aplicar nous models econòmics i tecnològics per a l’optimització de processos entre hospital, atenció primària i comunitat.

Segons Josep Manuel Picas:

"Els hospitals reduiran les estructures físiques perquè hi anirà menys gent"

"Els professionals optimitzaran més la gestió del seu temps, però necessitaran noves habilitats comunicatives"

"Els pacients influiran molt més que ara en la redefinició permanent del model assistencial"

"L'hospital haurà de compartir la facturació de la "Pràctica Clínica Virtual" amb altres agents, com l'atenció primària"

"Els nous model de finançament de la "Pràctica Clínica Virtual" fomentaran la integració vertical de l'oferta sanitària"

Hospital líquid

L'Hospital de Sant Joan de Déu d'Esplugues està desenvolupant el model conegut com "Hospital líquid", denominació que, tot i que se li atribueixen altres teories sobre el seu origen, els col·legues de Sant Joan de Déu defensen que si s'uneix la "H" d'hospital amb una estratègia comunicativa 2.0, el resultat és "H2O". El seu lema és anar més enllà de l'edifici hospitalari amb programes oberts i flexibles que millorin l'accessibilitat dels pacient, sobretot dels més allunyats geogràficament i que fomenti la col·laboració entre pacients i professionals.

En la següent presentació del Dr. Jorge Juan Fernández, Director de l'Àrea "e-Health i Salut 2.0" de l'Hospital de Sant Joan de Déu d'Esplugues, es recull l'estratègia clarament futurista d'un hospital que innova, sense saber encara molt bé com se li retribuiran alguns dels serveis 2.0.

Discussió

Amb aquest post dono per acabada la sèrie "Pràctica Clínica Virtual", tot i que em reservo tornar al tema si s'ofereix qualsevol oportunitat destacable.

En els 9 capítols de la sèrie, hem vist el poder transformador de HealthConnect de Kaiser Permanente, les possibilitats, encara incipients, de Telehealth, amb dades de control remot per a pacients crònics, l'ús de l'e-mail entre pacients i professionals per millorar l'accessibilitat. També hem vist els instruments de Heatlhwise com a suport de la decisió informada per a pacients, l'eclosió de les xarxes socials de pacients, la carpeta personal de salut, coneguda internacionalment com Personal Health Record, i l'ús de la videoconferència com a instrument de Telecare per portar els serveis de l'especialista més enllà de les seves fronteres naturals.

Tino Martí ens ha modelitzat la "Pràctica Clínica Virtual" en el post anterior, i Josep Manuel Picas ens avisa en aquest que res ja serà igual. De fet, si mirem altres sectors, quan les TIC s'han introduït  en el cor d'un negoci, tot s'ha acabat transformant. Veiem sinó les discogràfiques, la banca o les agències de viatge.

A manera de conclusió. Tot ens indica que o ens hi posem, com els col·legues de Sant Joan de Déu, o ens hi trobarem.

Per al proper post del dilluns 22 d'abril, em ve de gust canviar radicalment i parlar d'un model de governança d'èxit, o com la Clínica Mayo ha resolt la qüestió de la implicació dels metges en el funcionament de la institució.

Pràctica clínica virtual (8) Tino Martí genera model

La sèrie s'acaba (de moment) i per al seu tancament comptem amb la participació de Tino Martí, economista de la salut i tecnòleg que ha centrat la seva carrera professional en l'àmbit de la gestió sanitària, la innovació i les noves tecnologies, particularment en l'atenció primària. Amb ell hem treballat en un model conceptual d'innovació de la pràctica clínica.

El model neix del reconeixement que l'atenció sanitària es presta actualment en tres estadis: el centre de salut, el domicili i el núvol. La irrupció d'aquest tercer estadi i la possibilitat de realitzar teleassistència des del centre de salut està facilitant l'aparició de nous models d'atenció sanitària que estan cridats a canviar la pràctica clínica mitjançant la possibilitat de qüestionar la presencialitat.

La principal innovació que ha facilitat aquests nous escenaris és la digitalització de la història clínica i la possibilitat d'intercanviar informació entre sistemes. La història clínica electrònica actua de plataforma per a la pràctica clínica presencial i també serveix de base per a la virtual mitjançant l'accés del pacient a un subconjunt representat per la història clínica personal a través de l'aglutinador de serveis (el portal per a pacients). De manera conjunta amb els sistemes de decisions informades, aquests serveis faciliten informació al pacient i li atorguen la possibilitat de jugar un paper més actiu.

La consulta virtual via email, la teleassistència (videoconferència) i la monitorització mitjançant equips connectats al núvol (telehealth) conformen la capa de comunicació del model.

En últim lloc i amb un futur prometedor a la vegada que imprevisible tenim les xarxes socials de pacients que aporten la capa relacional del model.

Infografia: Model de pràctica clínica virtual (T. Martí, J. Varela)

Ni tots els components estan sempre presents (queda molt camí per fer) ni existeix un estàndard de configuració de la pràctica clínica virtual. En funció dels seus objectius i la disponibilitat tecnològica, cada pràctica ha de dissenyar i configurar els elements que ajudin a completar l'atenció presencial o desenvolupar serveis substitutius.

La revisió d'experiències ens ha retornat diversos nivells d'evidència en quant a efectivitat i eficiència com resumeixen les barres colorejades sota de cada element del gràfic. És raonable utilitzar l'evidència existent per valorar la introducció d'innovacions en l'àmbit sanitari, més encara en un moment d'escassetat de recursos, però aquestes circumstàncies no haurien de fer perdre de vista que la innovació neix de l'experimentació. Les avaluacions existents dels components del model solen centrar-se en un element i no en la combinatòria d'aquests de manera que avaluem instruments i no nous models d'atenció.

La introducció de nova tecnologia no sol perseguir en primer lloc la relació cost efectivitat, sinó més aviat la millora de la qualitat i seguretat de l'atenció i la satisfacció dels participants.

Com hauran pogut apreciar, s'ha esmentat molt tangencialment la innovació procedent del món dels mòbils tan de moda actualment, ja que mereix capítol a part que esperem cobrir en properes entregues.

Per dilluns 15 abril volem discutir com aquests canvis tecnològics afecten les organitzacions sanitàries i de quina manera s'hauria de canviar el sistema de compra de serveis, i ho farem a través d'una entrevista que ens ha concedit Josep Manuel Picas.

Pràctica clínica virtual (7) Telecare: noves perspectives

La teleassistència, tal com la coneixem, és una prestació basada en alarmes i serveis en el camp social i sanitari pensada per a persones grans i discapacitades, que ja fa molts anys que està desplegada tant per institucions públiques com privades. Gràcies a aquest servei moltes persones amb dependències de diversos graus poden tenir, avui, una vida relativament independent.

Però des d’aquest bloc d’“Avenços en Gestió Clínica” vull parlar d’una nova concepció de Telecare, i ho faré des de la perspectiva de la prestació de serveis sanitaris a distància. És a dir, veurem com es poden fer servir els serveis de videoconferència per diagnosticar i donar suport terapèutic especialitzat a pacients sense necessitat de desplaçament.

Per il·lustrar aquesta concepció més clínica de Telecare he triat un programa del Sistema Escocès de Salut i un altre de la Universitat de Kentucky als EUA.

SCTT és un instrument del NHS escocès per a la modernització de l’atenció sanitària, i un dels seus programes és la creació de plataformes que afavoreixin la pràctica clínica a distància. Per mostrar més bé la feina de SCTT he seleccionat un parell de vídeos de divulgació perquè vegin que més enllà del tradicional seguiment i monitorització de pacients crònics, aquest centre pretén portar l’atenció especialitzada fora de les fronteres naturals dels hospitals de referència.

En el primer vídeo “Sandy has a mini stroke” es veu com Sandy Scarth, un pagès de les illes Orkney, al nord d’Escòcia, que ha sofert un ictus transitori, pot obtenir una exploració d’una neuròloga de l’Hospital d’Aberdeen, mitjançant una videoconferència, això sí, acompanyat del seu metge de família.

En el segon vídeo “Jeanie breaks her ankle”, una dona de 86 anys es torça el turmell en un solc de tractor amb el resultat de fractura. Jeanie Brown viu a dues hores de l’hospital més proper, però amb el suport d’una “casualty manager” i d’una doctora a distància el cas es resol localment sense necessitat de trasllat.

El College of Medicine (UofK), a la seva cartera de serveis, ofereix un programa de Telecare que abasta 10 especialitats, amb el qual pretén estendre els seus serveis especialitzats pel territori mitjançant una xarxa de centres de videoconferència, amb una infermera especialitzada que actua com si fos un apèndix de l’especialista, el qual no es belluga del centre universitari. A la pàgina web del College hi ha un lloc on es descriu el protocol del sistema: “What happens in clinic”. El model de negoci, en aquest cas és: més proximitat, més serveis, més mercat.

Avaluacions

L’avaluació d’aquests sistemes que aproximen serveis mitjançant les noves tecnologies té un problema original que dificulta la seva lectura. Per un cantó és evident que casos que per resoldre’ls requereixen desplaçaments, ara es poden abordar de manera local, i això, d’entrada, sembla cost-eficient. Però per l’altre cantó, la proximitat dels serveis al ciutadà, com bé saben els de la Universitat de Kentucky, sempre genera noves necessitats, i per aquí els nous serveis poden ser netament expansius.

Dit això, els facilito 4 revisions sobre l’impacte de la telemedicina en general (no només videoconferències), revisions que se les han de veure amb les contradiccions comentades:

• Effectiveness of telemedicine: A systematic review of reviews. Abril de 2010 a “International Journal of Medical Informatics”. De 80 estudis revisats, 21 diuen que la telemedicina és efectiva.

• A systematic review of economic analyses of telehealth services using real time video communication. Agost de 2010 a “BMC Health Services Research”. Aquest treball es va centrar només en l’impacte de les videoconferències a la pràctica clínica i va trobar que de 36 articles revisats, 22 (el 61%) eren cost-eficients.

• Therapeutic videoconferencing interventions for the treatment of long-term conditions. Novembre de 2010 a “Journal of Telemedicine and Telecare”. Revisió centrada només en l’ús de la videoconferència per a pacients crònics. S’han trobat 8 assaigs clínics (RCT) que diuen que els outcomes clínics són comparables (s’entén que entre acció virtual i presencial), mentre que la satisfacció per a la pràctica clínica virtual és més alta entre els pacients que entre els professionals.

• Systematic review of studies of the cost-effectiveness of telemedicine and telecare. Changes in the economic evidence over twenty years. Juny de 2011 a “Journal of Telemedicine and Telecare”. No evidències de cost-efectivitat.

Discussió

Després de l’èxit de la teleassistència en la seva versió de telealarmes amb serveis, ara li toca el torn a la videoconferència com un mitjà per aportar serveis especialitzats més enllà de les seves limitacions habituals.

S’ha de reconèixer que el sistema de salut local ha sabut desplegar una atenció primària molt propera al ciutadà i al territori, i a més ha aconseguit que, en molts llocs, els serveis especialitzats hagin sortit dels hospitals de referència. La qüestió ara és si l’ús de Telecare en la seva versió de videoconferència ens permetria no només millorar accessibilitats, sinó a més abaratir costos i guanyar eficiències. Però després de veure els treballs d'avaluació, suposo que ja s’adonen que si fem bons programes de Telecare aproximarem serveis i farem més feliços alguns pacients, però hem de tenir clar que de recollir estalvis no cal que ens fem il·lusions.

Per al proper dilluns 8 d'abril he preparat una entrevista a Tino Martí, @tinomarti, autèntic artífex d’aquesta sèrie de “Pràctica clínica virtual”, que ens explicarà el seu model teòric i les perspectives.