La cara com a mirall... de la butxaca!

Atès que és la meva estrena en aquest bloc, em presento. Investigo a l'àrea de l'economia del comportament (behavioural economics), una disciplina que incorpora idees de la psicologia per enriquir l'estudi de problemes econòmics. En concret, actualment estem desenvolupant un projecte que, com els explicaré al final i per diversos motius, pot tenir implicacions interessants a l'àrea mèdica.

La nostra recerca pretén respondre una pregunta tan senzilla com quina és la relació entre quant li agraden a un consumidor els productes que compra i el que està disposat a pagar per ells (willingness to pay).

Què volen els pacients crònics?

La fragmentació de serveis és una desgràcia per als pacients crònics complexos, per a les persones amb necessitats sanitàries i socials combinades, per a les persones fràgils i, en resum, per a la gent gran en general. Per aquest motiu la majoria dels governs estan immersos en iniciatives d'integració de serveis, però els avenços són lents i els resultats decebedors perquè els sistemes estan massa fragmentats: en pressupostos, en drets d'accés, en circuits, en cultures professionals, en institucions, en proveïdors públics i privats, etc. Malgrat això, els anglesos s'han proposat la fusió de serveis per al 2020, i com que reconeixen que, tal com estan les coses, oferir una atenció centrada en les persones serà un procés feixuc, l'estiu de 2013 van posar en marxa un projecte, "People helping people", ambiciós en visió però modest en metodologia i pressupost (3,1 milions de lliures per als exercicis 2015/2016).

En què consisteix "People helping people"?

El programa està actuant a 25 àrees pilot que s'han ofert per provar (com el seu dia es va fer a Torbay) diferents maneres de coordinar i d'integrar serveis amb la finalitat de promoure l'atenció centrada en el pacient, per a la qual cosa compten amb un l'únic objectiu operatiu d'elaborar, per part de tots els actors, plans individualitzats que s'adaptin a les necessitats particulars i a les maneres de ser i de viure de cada persona. Pel que fa a la metodologia, el projecte ha adoptat "triple aim" (Institute for Healthcare Improvement) que desplega els següents principis: a) millorar l'experiència dels pacients, b) millorar la salut i el benestar de la població, i c) reduir el malbaratament i, per tant, el cost per càpita.

Decidir en temps difícils

A les 3 de la matinada la Maria avisa que s'ofega. Ja se'n va anar a dormir amb les cames una mica inflades, però això li passa de vegades i al dia següent se li desinflen i a continuar. Però aquesta vegada van haver de avisar l'ambulància. En 30 minuts ja eren a urgències i per sort no hi havia tanta gent com l'última vegada. "Un altre cop té els pulmons embassats" li diuen a la filla de la Maria. Ingrés a planta, una mica tòrpid, una úlcera al taló esquerre i una infecció d'orina de propina. Retorn al domicili, amb suport de l'equip d'atenció primària. Però a casa aviat hi ha dificultats, s'ofega. Hospitalització domiciliària, un altre equip, cares noves i una altra dinàmica. Posem via i seguril® aigües mil. Però la família claudica, porten ja un mes i mig i l'equip d'hospitalització domiciliària l'envia al centre sociosanitari de la zona. Han passat ja 3 mesos i la Maria vol tornar a casa. Té por i li pregunten "Què vol fer la propera vegada que tingui una crisi?". Mira a la seva filla que arronsa les espatlles amb cara cansada. Mira al seu voltant i pensa en tots els professionals, dispositius i serveis on ha estat i no sap que contestar.

Medicina fragmentada versus treball multidisciplinar

Every young (& not so) doctor should read this https://t.co/wrr6oGxkAn Hot topic! @gesclinvarela @SCGiG - tnx @mancunianmedic @DrMqAgMas

— Marco Inzitari (@marcoinzi) 20 de enero de 2016

Marco Inzitari, en un tuit, va oferir un link a un article del British Medical Journal i va suggerir que tots els metges joves (i no tant joves) l'haurien de llegir. Amb aquest rang tan ampli d'edats, em vaig sentir atret per l'avís i el vaig marcar. Tres mesos més tard, tot fent neteja de la carpeta de likes, he punxat el link i m'he trobat amb un excel·lent text de David Oliver, geriatre britànic, i he pensat que el Dr. Inzitari va fer bé de retuitejar-lo.

Explica el Dr. Oliver que, en el context d'una conferència sobre com haurien de ser els hospitals en un futur (integració de serveis, treball multidisciplinar, orientació geriàtrica, etc.), algú va aixecar la mà i va dir que els metges no havien estudiat medicina per ara haver de fer treball social. Amb això em va venir a la memòria que, en els meus temps de director mèdic, era freqüent que algun cap de servei digués: "Per nosaltres aquesta malalta ja està a punt per anar casa, a partir d'ara el temps que tardi a fer-ho serà cosa de l'assistent social." La medicina fragmentada sempre actua de manera tan clara com inefectiva, especialment quan es tracta de pacients amb necessitats sanitàries i socials complexes.

I a nosaltres quan ens toca?

"Nosaltres", de Ievgueni Zamiatin, descriu de forma magistral una societat de precisió matemàtica, perfectament ordenada i sense fissures. Tots els individus tenen una consciència clara de les seves obligacions i cada minut de la seva vida està sincronitzat, com si es tractés de l'engranatge d'un rellotge, sota la tutela d'un sistema ferreny curiosament anomenat "Benefactor". Els drets d'aquestes persones queden reduïts als famosos termes d'eficiència i producció per a un fictici Estat Únic.

Afortunadament la nostra realitat és més diversa, i com qualsevol sistema tendim a l'entropia. D'altra banda no estem exempts d'intents d'homogeneïtzació de la població i d'eliminar allò "desviat de la norma".

De manera simbòlica a "La nau dels bojos", del Bosco, podem identificar uns personatges insans, des d'un punt de vista moral, que marxen a l'exili cap a una suposada terra promesa, però que realment els exclou de la resta de la societat, clar exemple viscut en el trastorn mental greu amb els manicomis.

Hospitalitzacions i experiència dels pacients

Peter Pronovost, un reconegut expert en qualitat i seguretat clínica, defensa que és un error que els hospitals centrin esforços en les enquestes de satisfacció dels pacients, diu que, per contra, els seria més profitós preguntar a certs pacients seleccionats quines propostes farien per millorar l'experiència de l'hospitalització. Per exemple, una de les persones que Johns Hopkins va escollir per a aquesta missió va ser Podge Reed Jr, un pacient amb doble trasplantament pulmonar que havia acumulat sis hospitalitzacions, dues quirúrgiques i quatre mèdiques, vuit procediments ambulatoris amb anestèsia, més de cent visites a consultes externes i 700 proves de laboratori. Amb aquest currículum, l'hospital va considerar que Reed deuria ser una persona amb opinió.

A l'article, Jane Hill, la Directora de Relacions amb el Pacient de Jonhs Hopkins, diu que la majoria de persones que ingressen, malgrat valorar la qualitat tècnica dels serveis, demanen a més ser tractats amb amabilitat i cura. No en va, sentir-se enllitat en un hospital és una experiència gens fàcil per a ningú. Fruit de les aportacions dels pacients, Jane Hill ha elaborat un decàleg que s'ha de llegir com una base per transformar unes sales d'hospitalització gestionades des de la perspectiva de tasques, funcions i competències a una altra pensada des de l'experiència dels pacients.

Les 10 peces de l'atenció primària d'alt rendiment (i II)

La setmana passada ens vam quedar a les primeres quatre peces que formen la planta baixa de l'edifici de l'atenció primària d'alt rendiment de Bodenheimer. Avui pujarem fins a l'àtic per descobrir la construcció completa. Si pugem fins al primer pis, ens trobem amb les tres següents peces:

La cinquena peça anomenada Associació Pacient-Equip recorda a la base del model d'atenció a pacients crònics de Wagner. El pacient aporta la seva experiència i l'equip assistencial el seu coneixement per entrar en un procés de presa de decisions compartida que té com a marc els objectius personals del pacient.

La sisena peça porta com a titular la Gestió Poblacional que connecta amb la tercera peça "empanelment" que vam traduir com assignació de contingents o estratificació de la població. Bodenheimer descriu tres funcions de gestió poblacional: la gestió de panells, el coaching de salut i la gestió de pacients complexos. En totes elles, les claus són similars: (1) classificar els pacients en grups, (2) organitzar l'atenció de forma proactiva, (3) implicar diferents professions particularment infermeria i (4) assignar més temps d'atenció.

Dormir bé, un determinant de salut

Hi ha determinants de la salut sobre els quals no hi podem fer res. Són els que vénen marcats per la nostra dotació genètica, la nostra família, el lloc on ens ha tocat viure i el moment històric que ens és contemporani. Altres factors, però, es vinculen a l'estil de vida que decidim portar, entre els quals el dormir bé (en quantitat i qualitat) no ocupa encara un lloc massa destacat en l'imaginari col·lectiu. Malgrat això, molts estudis van en la direcció que marca el sentit comú: si un dorm bé, l'endemà es troba millor, i viceversa. Per això no m'ha sorprès la troballa d'una recerca amb segell finès que associa dormir prou quantitat d'hores, amb la somnolència i la qualitat de vida dels adolescents, o una altra recollida a Harvard Health Publications que va limitar a cinc les hores de son d'un grup d'estudiants d'institut de Singapur durant una setmana i va comparar les seves capacitats amb un altre grup que havien dormit durant nou hores cada nit, amb els resultats previsibles de deteriorament cognitiu degut a la carència de son. 

Dormir bé i rendiment a la feina

Un article de Harvard Business Review es concentra en la vinculació entre el fet de dormir bé i el rendiment personal. L'estudi prova que si una persona porta 17 hores desperta (les 11 de la nit si s'ha llevat a les 6), la seva capacitat de resoldre problemes està reduïda de manera equivalent a si estigués sota els efectes d'una alcoholèmia de 0,05%. En la mateixa línia, les persones que han dormit bé doblen a les que no ho han fet en diversos tests d'habilitats, i fins i tot les que han fet una becaina després de dinar van per davant en proves creatives. Vistes les dades, d'altra banda esperables, s'observen, curiosament, pocs estudis sobre deprivació de dormir i rendiment a les guàrdies mèdiques. Malgrat aquesta escassetat científica, un treball fet amb la col·laboració d'un grup d'anestesistes pediàtrics canadencs ha provat el que temia. Uns simples tests cognitius i de perfils d'estat d'humor passats a les 7 del matí a anestesistes que venien de casa en comparació amb els que sortien de guàrdia han donat uns resultats demolidors en contra d'un model de guàrdies mèdiques que trenca amb tota lògica fisiològica fonamental.

Dormir bé i protecció davant la malaltia

És intuïtiu que dormir bé ha de ser saludable, però no és fins fa poc que aquesta funció a la qual dediquem, o hauríem de fer-ho, un terç de les nostres vides, ha atret l'atenció dels científics, i ara ja es comencen a publicar recerques que parlen de la influència del dormir malament com a factor relacionat amb l'aparició d'algunes malalties com: depressió, fragilitat geriàtrica, caigudes amb fractures, demència i fins i tot tuberculosi, però també s'ha vist que el son pot ser un element coadjuvant (dormir bé en positiu i dormir malament en negatiu) d'alguns tractaments com el del parkinson o el de la quimioteràpia del càncer de mama.

Consells per dormir millor

Els experts de Johns Hopkins aconsellen combatre els mites que molta gent té sobre el son, com que amb cinc o sis hores ja n'hi ha prou, o la tendència que moltes persones tenen a cercar ajudes medicamentoses, que creen addicció i no afavoreixen, en canvi, els ritmes circadians imprescindibles. Harvard, per la seva banda, ha publicat 10 consells per dormir bé, que els poden trobar en versió original o en traducció al castellà. També es pot consultar una llista de recomanacions (en català o en castellà) elaborada pel Canal Salut.

La ciència ve demostrant, de mica en mica, que dormir bé o malament no és neutre ni per a la salut ni per al rendiment de les persones i, per aquest motiu, el que ara tocaria des de la pràctica clínica és introduir tot el que envolta aquest determinant de la salut en els antecedents personals dels pacients, en els consells de salut que oferim i en les propostes terapèutiques que sorgeixen de l'activitat clínica. 

En un altre ordre de coses, amb les dades a la mà, és impressionant el despreci que es té del fet tan meridià de la necessitat de dormir bé per poder fer la feina professional amb garanties. Parlo tant del model vigent de guàrdies mèdiques com dels torns de dotze hores d'infermeria.

Jordi Varela
Editor

Les 10 peces de l'atenció primària d'alt rendiment

Ara fa 2 anys que Thomas Bodenheimer publicava "The Ten Building Blocks of High-Performing Primary Care" a l'Annals of Family Medicine. En aquest blog hem cobert diversos treballs de Bodenheimer relacionats amb l'experiència dels professionals a la quàdruple meta o amb la gestió de pacients amb necessitats complexes. Avui voldria centrar-me en la seva contribució a la definició de l'atenció primària d'alt rendiment, definició d'origen nordamericà aparellada a l'europea d'atenció primària forta que vam publicar l'any passat arran de l'informe de l'OMS "Building primary care in a changing Europe". Per això, s'ha dividit la revisió en dos lliuraments. La primera centrada en les 4 peces de base i la segona en les 6 peces restants.

Segons Bodenheimer et al, de les 10 peces que fan que l'atenció primària aconsegueixi l'alt rendiment, 4 són fonamentals en el sentit que formen la base sobre la qual edificar les restants.

Aquestes són les 4 peces fonamentals:

Medicina Basada en el Valor (MBV)

La medicina basada en l'evidència (MBE), després de 20 anys a la brega, ha generat avenços substancials en la metodologia de la recerca i ha permès distingir amb major claredat entre la bondat i la maldat dels tractaments, identificar biaixos de tot ordre i, fins i tot, evidenciar els conflictes d'interessos entre recerca i indústria. Un grup d'autors anglesos (The importance of values in EBM, Kelly MP 2016) creu, però, que, malgrat els avenços incontestables, la MBE ha posat massa el focus en els aspectes tècnics i ha oblidat que els valors influeixen, i de quina manera, en totes les fases dels processos de la construcció d'evidències.

De què parlem quan parlem de valors?

La ciència aspira a comprendre el món tal com és, però, per altra banda, els valors son allò que els humans reflectim sobre ell. Vist així, el conflicte està servit i, per això, la MBE hauria d'aprendre a navegar, més bé de com ho ha fet fins ara, entre aquestes dues aigües. Segons els autors de l'article citat, "Els valors sempre hi són, ho vulguem o no. Les nostres creences, les nostres expectatives i els nostres ideals polítics ens provoquen les emocions que ens fan vibrar i plorar, són les lents amb les quals veiem el món, les expectatives de futur i la interpretació del passat. Els científics, malgrat l'aparença d'objectivitat, quan decideixen quina serà la pregunta que mourà el seu nou projecte, quan trien els mètodes que faran servir i com serà la interpretació del resultats, ho fan sota el filtre dels seus propis valors, encara que a alguns, investits d'objectivitat, els costi reconèixer-ho".