Volem anar a la lluna

Massa sovint tinc la impressió que el ritme trepidant que imprimim a les coses que fem ens fa discutir quasi exclusivament el què i el com i ens oblidem del perquè. Simon Sinek, en un llibre interessant, "La clau és el perquè”, afirma que si es vol aconseguir un èxit durador en un projecte s’ha de tenir clar, des d’un bon començament, el perquè.

Aquesta pregunta: Per què, ara? la vaig haver de respondre fa un any a un metge que feia molt de temps que es dedicava a atendre pacients amb malalties cròniques. Per què ara hem de tornar a pensar en els pacients amb malalties cròniques, si ja fa tants anys que ens hi dediquem? Les preguntes òbvies de vegades et fan trontollar. Després de donar-hi un parell de voltes se’m van acudir set raons per insistir en l’atenció als pacients amb malalties cròniques:

Estalvi de sang = més qualitat, menys morbimortalitat, menys costos

Al post de divendres passat vam veure com una meta-anàlisi demostrava que la restricció de transfusions de sang millorava resultats clínics i disminuïa mortalitat. Amb aquelles dades, un es podria preguntar: és que la sang no és prou segura? Però a la que treus el nas al debat científic, ja veus que no estem davant d'un assumpte de seguretat, sinó d'efectivitat clínica i de reaccions adverses immunitàries no prou ben conegudes fins avui. És probable, diuen els experts, que els hematies transfosos disposin d'una capacitat funcional minvada degut al propi procés d'emmagatzematge i als atacs del sistema immunitari. En canvi, les pautes de promoció d'eritropoiesi poden posar en circulació hematies joves i propis, altament competitius en funcionalitat. Segons un comentari recollit d'una conferència d'Axel Hofmann: "La nostra pròpia sang és encara el millor líquid que pot córrer per les nostres venes".

Sang: quanta menys millor

Se acabó mito de transfundir si Hb<8 Poner límite en 7 mejora resultados (NNT 33) http://t.co/PYuoQzVM4s Vía @ernestob
— Enrique Gavilán (@enriquegavilan) febrero 10, 2014

El Dr. Enrique Gavilán obté, amb aquest, el tercer tweet de la setmana. El primer va ser referent a la gènesi de noves malalties i el segon a la poca consistència de la meitat de les recomanancions de l'OMS. Aquest tweet triat avui ens porta cap a l'univers de la indicació de les transfusions de sang.

L'article referenciat ha estat publicat aquest mateix mes a l'American Journal of Medicine. Es tracta d'una meta-anàlisi i una revisió sistemàtica. Els investigadors americans que signen el treball van rastrejar Medline per cercar assaigs clínics controlats que comparessin resultats clínics de grups de pacients amb els quals s'havien emprat criteris restrictius (Hb <7g/dL) per a la indicació de transfusió de sang, amb els resultats que havien obtingut altres pacients que s'havien transfós amb criteris més liberals. Finalment es van seleccionar tres assaigs amb 2.364 participants, en els quals la meta-anàlisi va mostrar que els pacients que havien sofert criteris restrictius en la indicació de la transfusió havien mostrat, de manera significativa, menys síndromes coronaris, menys hemorràgies, menys infeccions bacterianes i menys mortalitat que els que s'havien transfós amb criteris més liberals.

Problemes retorçats, solucions prometedores

Avenços en Gestió Clínica inaugura avui una nova secció que veurà la llum cada dimecres. Aquesta nova finestra ens permetrà difondre visions complementàries a la línia editorial, ens sorprendrà amb contribucions eclèctiques i obrirà el ventall d'opinió a l'exploració dels avenços que ens ocupen i preocupen. Cada veu vindrà embolicada en forma de columna i mantindrà la seva pròpia identitat que caracteritzarà el seu enfocament i contingut.

Per obrir la sèrie, voldria centrar l'atenció en la dificultat d'avançar en sanitat, el repte que comporta aconseguir bons resultats i la promesa d'algunes solucions. Fins i tot en temps de bonança se sentia el discurs de l'escassetat de recursos en sanitat, la necessitat de prioritzar en funció del valor (cost-efectivitat) i els guanys potencials d'una millor organització. I és que els problemes de la sanitat són de difícil solució ja que pertanyen a la categoria de problemes retorçats (wicked problems) descrits per Rittel i Webber en el marc de la planificació de polítiques socials. El canvi climàtic, l'obesitat infantil o els accidents de trànsit serien exemples de problemes retorçats.

Innovació: què podem fer mentre no arriba la gran idea?

Cal tenir una gran idea per progressar? En un món farcit d'innovacions, d'acord amb el "Forum on Healthcare Innovation" que es va reunir a Harvard el 2012 i, a manca d'una gran idea, el més útil per innovar és tenir l'habilitat de saber introduir petites modificacions a la pràctica clínica real.

A la reunió del Forum es van definir 5 imperatius (potser seria millor dir-ne recomanacions) per a la innovació en la provisió de serveis sanitaris:

1. L'objectiu central de tota innovació ha de ser aportar més valor a la salut de les persones. Recordin la "Triple Aim": més qualitat, millor percepció del pacient, menys costos.

2. La millora de processos és la inversió més cost/eficient per a la innovació. Fixin-se en el diagrama d'impacte de qualitat i costos reproduït més avall. Hi ha 5 elements amb balanç positiu en aquests dos paràmetres (marc verd a dalt a la dreta): millores en els processos, anàlisi de dades, gestió de malalties, més funcions per al personal no-mèdic i nous models de pagament dels servei.

Tancar hospitals amb sentit comunitari: és possible?

Any idiot can close a hospital but it takes talent, time, and money to improve services in the community. http://t.co/90XFbpW14d
— Richard Smith (@Richard56) enero 14, 2014

Aquesta setmana tenim doblet de tweets de Richard Smith, ex editor del British Medical Journal. El primer d'ells, prou eloqüent, ens remet a un article seu publicat a The Guardian on planteja una controvèrsia, perquè contra el seu parer, els llits d'hospital han esdevingut, en el llenguatge polític, un bé a preservar contra les retallades. Però la realitat és tossuda, diu Mr. Smith i, ho mirem com ho mirem, s'han de tancar llits d'hospital, no pas per retirar recursos del sistema sanitari, sinó per reforçar serveis a la comunitat. Per tancar llits amb sentit comunitari, afirma, cal talent, inversió i temps, i de tot això anem justets. Però, si no es fa, el preu és molt alt, perquè tractar persones als hospitals quan es pot fer a casa és incòmode, perillós i car.

Why does the NHS pay for horrible expensive deaths in ICU but not good deaths cared for by hospices? http://t.co/y8Y3pUg4jj
— Richard Smith (@Richard56) enero 17, 2014

Nova etapa, ara també en anglès

El blog “Avenços en Gestió Clínica” va néixer amb el propòsit de descubrir, analitzar, compartir i, en resum, aportar coneixement, en un entorn útil i entretingut. 18 mesos després, les visites acumulades (en català i castellà) superen les 74.000, amb una mitjana de quasi mil per entrega.

Gràcies, doncs, per la confiança i, per celebrar-ho, el blog va començar ahir mateix una nova etapa amb una edició en anglès: 

Per a qui tingui interès en aquesta iniciativa, hauria de saber que l’edició en anglès s’editarà adaptant els mateixos continguts ja vistos des del principi, o sigui que, només clicant la pestanyeta English a la barra de l'encapçalat, poden veure el primer post que es va editar originalment fa 18 mesos: 

Blog presentation and first delivery (John Wennberg)

Per al blog es tracta d’una oportunitat per captar nous públics, sense limitacions de fronteres, de directius i de gestors clínics joves que han adoptat l’anglès com a llengua professional i, per als seguidors habituals, és una invitació a revisitar continguts al mateix temps que a participar en els debats del nou grup de linkedin, ara també en anglès.

Nou decàleg: 10 estratègies per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic

Ara fa una mica més de 9 mesos, en concret el 29 d'abril de 2013, vaig publicar un decàleg de com estalviar amb criteri clínic, que ha rebut 7.395 visites a slideshare. Donat l'interès observat pel tema, he cregut convenient elaborar ara una actualització d'aquell treball, ja que, durant aquest període, les fonts documentals del que podríem anomenar fenomen "Right Care", han tingut una gran evolució, que no fa més que reflectir l'interès que des de molts punts de vista genera la necessitat d'orientar les pràctiques clíniques cap al valor que realment aporten a la salut de les persones.

Atenció pal·liativa geriàtrica: prioritats en recerca

Força revelador i free access: Research Priorities in Geriatric Palliative Care: Policy Initiatives http://t.co/yLI6ug7v51
— Jordi Amblàs (@jordiamblas) noviembre 26, 2013

Jordi Amblàs, metge de grans persones i músic de petits instants (descripció del seu perfil a twitter), és un geriatre del Consorci Hospitalari de Vic (no es perdin el post sobre el model geriàtric d'aquest centre). El Dr. Amblàs és força actiu a twitter i aconsello seguir-lo perquè els seus tweets acostumen a ser rellevants i de fonts solvents.

El tweet escollit ens porta a un White Paper del Journal of Palliative Medicine sobre prioritats en la recerca en el camp de l'atenció pal·liativa geriàtrica. El document afirma que la concentració de problemes clínics i socials i la gran quantitat de recursos que s'esmercen en el grup de persones grans que pateixen cronicitats múltiples i pèrdues funcionals ens obliga, de manera inajornable, a reordenar serveis si volem millorar qualitat i reduir costos.

Integració de serveis: una marató més que una cursa de velocitat

Què passaria si els serveis socials i els sanitaris treballessin de manera integrada? Aquesta és una pregunta retòrica, ja que la resposta és òbvia, però tot i així no sabem per què costa tant coordinar serveis al voltant de persones amb necessitats complexes. King's Fund ja va editar fa un temps una avaluació del cas de Torbay, una experiència pionera en aquest sentit, i ara, d'acord amb la nova documentació que han publicat, sembla que a Anglaterra s'estan posant les piles en abordar un canvi real que superi el model de prestació de serveis tal com el coneixem. Aquest pas dels anglesos crec que és molt rellevant, sobretot en el moment que fa la impressió que les nostres experiències d'integració no aconsegueixen generar canvis estructurals.

Si disposen de tres minuts i mig no es perdin el vídeo de King's Fund. Però, per si no és el cas, els hi he preparat un extracte: