Ja no hi ha res que jo pugui fer per aquest pacient

Beautiful (as in really true) NYT piece @dawngrossmd http://t.co/fay2B4WkW7

— Brad Stuart (@BradHStuart) julio 15, 2015

En un article a Washington Post, la Dra. Diane Meier, Directora del "Center to Advance Palliative Care" de l'Hospital Mount Sinai de Nova York, va explicar el cas d'una pacient seva. D'aquell escrit vull destacar la frase que va dir l'oncòleg quan la malalta, finalment, va haver d'ingressar a una unitat de cures pal·liatives: "Que quedi clar que ja no hi ha res més que jo pugui fer per ella". Ara, el tweet del Dr. Brad Stuart ens remet a un article de The New York Times que comença amb la mateixa frase, unes paraules que enfonsen les persones en la desesperança i que es continuen pronunciant a les sales clíniques, un dia rere un altre.

L’hora dels adéus

Si ens plantegem una cinta de zombies amb Arnold Schwarzenegger imaginem aviat un munt de membres escapçats i sang a dojo. Maggie (H. Hobson, 2015) no es això, ni molt menys, sinó un emotiu drama familiar tractat amb força sensibilitat. En un món en descomposició per una epidèmia que mata i zombifica la gent, Wade Vogel (Arnie, en un paper fora del seu registre i amb una interpretació notable) veu com la seva filla Maggie, fugida de casa, torna infectada. El govern planteja l’opció d’una estada hospitalària i, finalment, l’obligatorietat d’una quarantena, que sembla ser un eufemisme, perquè es diu que els zombis terminals són abandonats a la seva sort en una sala aïllada on es devoren entre ells. Wade decideix portar Maggie a casa i se’n fa responsable fins el final.

Atenció primària: segmentar per reformar?

En un article publicat a Health Affairs, Redesigning Primary Care: A strategic vision to improve value by organizing around patients' needs (veure post comentat), Michael Porter ens invitava a repensar el model organitzatiu de l'atenció primària d'acord amb les necessitats reals de la població.

Seguint els consells porterians, i només per pensar-hi una mica, valgui l'excel·lent Memòria de l'Institut Català de la Salut (ICS) de l'any 2013, amb dades de 288 equips d'atenció primària repartits pel territori, des de petits consultoris locals fins a centres metropolitans amb diverses àrees bàsiques de salut al seu càrrec. A la pàgina 7 del document hi veuran una taula elaborada amb de més de 4 milions de persones ateses (que han anat com a mínim un cop a visitar-se durant l'any). La segmentació d'aquesta població, agrupada amb Clinical Risk Group, mostra que els segments 5, 6 i 7 (diferents intensitats de cronicitats) han representat el 64,5% de les persones que han anat a visitar-se, grup que ha consumit el 88,8% de la farmàcia i ha generat el 74,7% de les hospitalitzacions urgents (d'entre els pacients que ha ingressat dues o més vegades en un any).

Si salten a la pàgina 8 del document veuran un quadre d'activitat que recull informació de més de 36 milions de visites a l'atenció primària de l'ICS, de les quals una mica més de la meitat (52,2%) van ser consultes al metge, i només un 33,5% a la infermera. Mantenint a la retina les dades de la segmentació, fixin-se en les xifres de les activitats que semblarien més apropiades per als pacients crònics: consultes telefòniques, telemàtiques o visites a domicili.

La fragilitat de la confiança

Excuse me, doctor: I can still hear you http://t.co/YFU52MaOsm

— Angela Coulter (@acpatient) julio 4, 2015

Molts dels actes assistencials es fan en un ambient de treball col·lectiu ja que la complexitat de la pràctica clínica moderna així ho requereix, però sovint els professionals s'obliden que, més enllà de la cortesia formal, el clima que es respira en llocs tan freds, com per exemple, els quiròfans o les sales de colonoscòpies influeix en la confiança dels malalts. El tweet d'Angela Coulter ens dirigeix a una carta enviada al British Medical Journal per una pacient jove amb càncer de mama (Marije Klein) que explica com el malhumor d'un anestesista la va fer dubtar de tota la confiança que li havia anat generant l'equip professional que li estava portant el cas.

He triat aquest tweet perquè m'han agradat les reflexions que fa Marije Klein al voltant del que li va passar, i per això m'he permès la traducció dels paràgrafs finals de la carta.

Les meves dades a la butxaca? Sí, gràcies

La informació és clau per fomentar la participació dels pacients en la gestió de la seva salut. En aquest blog s’han tractat diverses estratègies i instruments per abordar-ho, però avui em vull centrar en els Personal Health Records (PHR), una eina encara no molt estesa però amb molt de potencial.

Com bé es descrivia en aquest post, són plataformes amb informació clínica necessària perquè les persones prenguin decisions que afecten la seva salut. Aglutinen des d’informes d’alta hospitalària, d’urgències o de resultats de laboratori fins a eines per a la programació de visites o control de medicació. És evident que el seu desplegament no ha estat fàcil per les dificultats que comporta la connexió amb la història clínica electrònica, la diversitat de proveïdors i els reptes de la interoperabilitat.

Els PHR poden incloure també un altre aspecte, des del meu punt de vista cada vegada més important: dades generades pels propis pacients. Es tracta de la monitorització de variables (pes, glucèmia, tensió arterial, exercici físic...) que tota la onada dels coneguts wearables facilita extraordinàriament.

El valor de la pràctica clínica en els pacients crònics complexos

La Dra. Diane Meier, Directora del Center to Advance Palliative Care de l’Hospital Mount Sinai de Nova York, en un treball publicat al blog HBR-NEJM (Harvard Business Review - The New England Journal of Medicine) planteja quin hauria de ser el valor de la pràctica clínica en els malalts amb necessitats sanitàries i socials complexes.

Perduts en el país dels pitets roses

Per il·lustrar de quin tipus de pacients parla la Dra. Meier, he trobat un article a The New York Times, on l’escriptora Marcy Cottrell Houle explica el cas del seu pare, que als setanta anys va desenvolupar una demència i, a més a més, es va trencar el fèmur. Diu Cottrell House que, durant el llarg postoperatori, el pare va empitjorar molt i sovint el trobava en una sala amb altres pacients dements, tots ells amb un pitet rosa lligat al coll. El silenci del lloc impressionava i la mirada d'aquell home ja no reconeixia ningú. La infermera els deia que no s’amoïnés, que era normal que estigués més desconnectat degut als tranquil·litzants que li donaven per evitar l'agressivitat que mostrava durant les cures. L’escriptora va acabar anant al despatx d’un bon geriatre, que li va dir que era molt probable que el dolor del postoperatori, o de la mateixa poliartrosi, estigués torturant el seu pare. Li va aclarir que els problemes cognitius no eviten sentir el mal dels ossos i les articulacions. El fet –explica l’autora- és que amb un gram de tylenol tres cops al dia (un analgèsic), el seu pare va reviscolar i va tornar a somriure quan sentia la seva música i, encara millor, es va poder escapar del país dels pitets roses.

El valor com objecte de compra de serveis, una novetat al NHS

Could u make it? http://t.co/pWTdWjR3Cf @gesclinvarela @crouren

— Marco Inzitari (@marcoinzi) junio 24, 2015

El 29 de novembre de 2013, ara fa gairebé dos anys, gràcies a un tweet del Dr. Josep Vidal-Alaball, em vaig fer ressò de la iniciativa del National Health Service anglès de desenvolupar un model per comprar serveis d'acord amb el valor que aporten a la salud de les persones, i acabava presagiant que els costaria molt passar de la teoria a la pràctica. Però es veu que són tossuts i, ara, un tweet del Dr. Marco Inzitari ens condueix a la pàgina web de "Right Care" NHS on Matthew Cripps, National Director for the NHS Right Care, explica en un video el programa 2015-2019 per implementar un model de compra de serveis amb criteri d'efectivitat clínica, comptant amb el suport de 211 grups clínics de compra (Clinical Commissioning Groups).

La infermera finlandesa

By Alba Brugués

Enguany vaig estar a Finlàndia com a participant en el programa d’intercanvi de HOPE (Federació Europea d’Hospitals i Serveis Sanitaris). Encara que el sistema sanitari finlandès té certes similituds amb el nostre, ressaltaria alguns aspectes que mereixen una especial reflexió:

• La importància que li donen a la cultura i a l’esport com indicadors de bona salut. És de tots sabut que Finlàndia destaca com un dels millors sistemes educatius d’Europa, i quan fan repàs de les dades de població,  5,4 milions d'habitants, àrea, 338.424 km2, densitat de població, 17,6 habitants/km2*, nombre de llacs, 187.888 i nombre de saunes, 1,5 milions, també posen en valor el número de biblioteques i les persones que canten (en corals, grups de música, etc), tots ells aspectes que es relacionen amb tenir bona salut. La majoria de la població més jove de 50 anys té un molt bon nivell d’anglès, tot i no ser idioma oficial, que són el finès i el suec.
• Pel que fa a l’esport, al costat de cada carretera, carrer o via pública tenen un carril destinat a les bicicletes, per córrer o passejar o patinar amb esquís. Faci fred o calor, el seu mitjà habitual per desplaçar-se és la bicicleta o els esquís a l’hivern.
• El sistema de salut és mixt públic-privat (75%/25%). Els municipis són els responsables dels serveis socials i de salut i poden contractar serveis com Care Home, que són empreses gestionades per infermeres i que, amb un equip multidisciplinari amb treballadores socials, fisioterapeutes i treballadores familiars, donen serveis integrats a domicili. La seva màxima és: tot el que es pugui fer al domicili que no es faci en un hospital o centre de salut.

Lliçons apreses després de set anys de Triple Aim

L’any 2008 els investigadors de l’Institute for Healthcare Improvement (IHI) van proposar uns principis metodològics tant per a les organizacions sanitàries com per als projectes de salut poblacional, amb la finalitat que, de manera simultània, es poguessin millorar a) l’experiència individual de cada pacient, b) la salut poblacional i c) els costos de la sanitat. Aquesta proposta, coneguda com Triple Aim, ha estat ja tractada en aquest blog (vegi’s Triple Aim a les etiquetes).

Ara, set anys després, un equip d’IHI ha avaluat l’impacte de la iniciativa mitjançant l’anàlisi de 141 projectes de 10 països diferents, i d’aquest treball m’agradaria destacar-ne tres conceptes:

Replicació de millores (small theory)

Sovint quan ens assabentem d'alguna millora que sembla prometedora, ens ve al cap una idea fortament conservadora, "això aquí no funcionarà." Per ajudar a superar les dificultats en la replicació de millores, un equip combinat d'investigadors de l'Institut Karolinska, de Robert Wood Johnson Foundation, d'IHI i de Harvard Medical School, han desenvolupat un model que ajuda a conduir les innovacions cap a una teoria general a partir de petites experiències, és el que anomenen small theory. Si, posem per cas, en un estudi s'ha demostrat que un determinat programa formatiu per a infermeres d'UCI redueix el nombre de morts per sepsis (veure Edusepsis), es tracta de provar aquest programa a moltes unitats de crítics de cultures variades i observar quins són els factors que fan que en uns ambients s'obtinguin els resultats esperats (reducció de la mortalitat específica) i en altres no, i a partir d'aquestes petites observacions en la implementació, es pot anar completant la teoria general sobre com llençar un programa que s'amolli a un ventall cada cop més ampli de circumstàncies diferents.

Compromís pel volum de la cirurgia complexa

MT @HarvardChanSPH: @ashishkjha explains why some hospitals are focusing on volume to improve patient outcomes: http://t.co/AsSeNmMJ4V

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) junio 11, 2015

El Dr. Josep Vidal-Alaball, col·laborador del blog, ha tuitejat sobre un article del Dr. Ashish K. Jha, al Forum de JAMA, que tracta sobre l'ús del volum de la cirurgia complexa com un traçador de qualitat assistencial. El Dr. Jha fa una reflexió a partir de la crida que han fet dos reconeguts experts en la matèria, Birkmeyer i Pronovost, per aconseguir, a EUA, un compromís per la qualitat en base al volum de la cirurgia complexa.