Salut mental: tractament involuntari i les seves conseqüències

“Si el senyor McMurphy no es vol prendre la medicació oral […], estic segura que l’hi podrem administrar d’una altra manera.”

El personatge de la infermera Mildred Ratched a Algú va volar sobre el niu del cucut presenta una figura seriosa, estricta, ordenada i autoritària, segura de si mateixa, i totes les seves actuacions les du a terme amb el convenciment ferm que s’adrecen al benestar dels pacients de qui té cura. Si li preguntéssim si té en compte el punt de vista dels pacients, respondria, sense dubte, afirmativament. L'exemple clar apareix en una discussió en què li demanen veure un partit de la lliga de beisbol a la televisió. Ella estableix que, per a qualsevol canvi en la programació habitual, cal el vot de tots, i amb això aconsegueix, finalment, imposar el seu punt de vista. En cap moment no dubtaria a fer servir la persuasió, la influència interpersonal, la inducció o fins i tot l'amenaça per garantir l'administració d'un tractament prescrit.

Unitats de Geriatria d'Aguts (UGA): la força de l'evidència

L'hospitalització de les persones fràgils és una situació que cal evitar, però no sempre es pot. L'aparició sobtada d'un ictus, un infart, una fractura de fèmur o una retenció urinària, són algunes de les moltes eventualitats que fan que en Rogeli, que viu sol, amb un lleuger suport de la filla i d'una assistent, es vegi dins d'una ambulància i acabi en un passadís de les urgències de l'hospital més proper, on hi passarà ben bé un parell de setmanes amb catèters i sondes que li limitaran la mobilitat, el sotmetran a proves diagnòstiques amb dejunis forçats que el desnodriran i es veurà envoltat d'un entorn poc amable, amb canvis constants d'interlocutors, amb interferències nocturnes que li trastornaran els ritmes circadians i el faran més vulnerable a patir deliris i caigudes, sense oblidar l'elevat risc d'ulcerar-se o d'infectar-se. Si en Rogeli supera la situació clínica que va motivar l'ingrés, tornarà a casa més feble i més dependent.

L’empremta sanitària sobre el planeta, una raó més per al right care

Segons la Comissió de Salut i Canvi Climàtic de The Lancet, l’oportunitat més gran en salut del segle  XXI és una resposta adequada davant el canvi climàtic (1). Us he de confessar que, si m’ho haguessin preguntat, segurament hauria respost que la propera revolució en salut seria tecnològica, probablement relacionada amb la medicina personalitzada, la impressió 3D o la salut electrònica.

Pensem així perquè donem per descomptat que els èxits en salut són irreversibles i que el canvi climàtic no és un problema sanitari. No obstant això, la veritat és que el canvi climàtic antropogènic amenaça els avenços que s’han aconseguit en salut pública els darrers cinquanta anys. L'Organització Mundial de la Salut atribueix ja una quarta part de la càrrega de malaltia i mort del món actual als factors mediambientals i, si continua així, pot produir un greu impacte sobre la salut en qualsevol regió del planeta els propers cinquanta anys.

Atenció primària: segmentació versus continuïtat, o ambdues?

Un dels reptes de la majoria dels sistemes sanitaris és la introducció de reformes que millorin l'eficiència i l'efectivitat de l'atenció primària, que promoguin la visió generalista i el valor de la pràctica clínica i que redueixin la burocràcia. Alguns es preguntaran per què cal reformar el model d'assignació poblacional actual (conegut com el sistema de "cupos"), si és el que va institucionalitzar la reforma de l'atenció primària de 1985. La resposta és que aquest model està avui superat degut a que la gran variabilitat de demanda que s'ha d'atendre des d'una agenda única és esgotadora per al professional i sovint poc resolutiva per al pacient i, a més a més, les assignacions individualitzades no garanteixen, a la pràctica, el principi de longitudinalitat.

L’hospital a casa, el repte del sistema integrat que ve

El contingut de l’article d’aquesta setmana l’hem anat elaborant, al llarg dels últims anys, amb el company i amic Miquel Àngel Mas (@DrMqAgMas), geriatre, doctorand en el nostre grup de recerca i actualment membre del nucli expert en cronicitat de la Gerència Territorial Metropolitana Nord de l’Institut Català de la Salut. Tractarem el tema a quatre mans, esperant generar interès i debat entre els seguidors del blog.

El nostre sistema sanitari i social viu temps de repensar-se, principalment a causa de les necessitats canviants de les persones grans que ha d’atendre. Aquest fet planteja que l’aproximació a la resolució de problemes a partir del gran hospital, com a estructura que funciona separadament de la comunitat, perdi centralitat. La lògica que ve és l’evolució cap a sistemes cada cop més integrats, adaptats als diferents territoris, amb protagonisme dels professionals d’atenció primària i atenció a la comunitat. Com deia el professor Dennis L. Kodner en el seu clàssic   Integrated care: meaning, logic, applications, and implications – a discussion paper, sense la integració en diferents nivells, tots els aspectes de la provisió d’atenció pateixen: els pacients perden (i van perduts), els serveis no són proveïts correctament (o van tard), la qualitat i la satisfacció dels pacients baixen, i el potencial de sostenibilitat del sistema disminueix.

A la recerca del raonament clínic perdut

En un post anterior, "Contra la medicina de manual", vaig analitzar la preocupació de dos metges de les urgències del Brigham and Womens' Hospital pels excessos de la medicina de manual, en el seu llibre "When doctors don't listen. How to avoid misdiagnoses and unnecessary tests". En aquesta mateixa línia, els vull parlar de Jerome Kassirer, John Wong i Richard Kopelman, tres autors que el 1991 van publicar "Learning Clinical Reasoning", una obra de referència que va establir les bases del raonament clínic, mitjançant el procés inferencial de generació d'hipòtesis diagnòstiques, el seu posterior refinament amb l'elaboració d'un diagnòstic de treball, la petició sustentada de proves complementàries, el maneig del teorema de Bayes, els models causals, la verificació diagnòstica i la presa de decisions terapèutiques. Vint anys més tard, els mateixos autors van publicar la segona edició del llibre, i en la seva presentació van dir que es van veure obligats a actualitzar-lo pel fet que, en els últims temps, la pràctica de la medicina havia sofert canvis molt profunds. Segons ells, el triatge ràpid a les urgències i la reducció de les estades hospitalàries estan forçant els metges a ser menys contemplatius, i sovint se'ls veu curtcircuitant el procés diagnòstic, o bé retallant minuts del temps dedicat a l'entrevista o a l'exploració, el que intenten compensar enviant ràpidament els pacients a la realització de proves diagnòstiques. Aquesta obsessió pel rendiment dels metges va en detriment de la reflexió sobre el que s'ha après en les observacions realitzades i l'establiment d'una relació qualificada amb el pacient. Els autors afirmen que el procés diagnòstic, tal com es coneixia, ha quedat substituït per "dóna-li un cop d'ull i demana-li un TAC".

La decisió compartida metge-pacient: la punta de l'iceberg

En un dels seus últims articles, Jordi Varela començava dient: "Els governs i les mútues, però també el món acadèmic, insisteixen que ha arribat el moment de l'atenció centrada en les persones, una idea que tothom aplaudeix però que molt pocs porten a la pràctica realment". El focus del debat era la decisió clínica compartida, una metodologia que fomenta les converses d'interès entre professionals i pacients per a la presa de decisions.

La punta de l'iceberg

La decisió compartida és un dels elements bàsics de l'atenció centrada en les persones, però hi ha molts altres factors que cal tenir en compte al llarg del circuit assistencial.

L'atenció centrada en les persones s'ha d'abordar amb una perspectiva estratègica que inclogui, des de l’inici, la propietat (si n'hi ha), la direcció (general i mèdica) i la col·laboració de tots els coordinadors de departament. A partir d'aquesta primera fase, la part més delicada: la comunicació, la motivació i la implicació de tots els equips de l'organització.

És possible dissenyar un sistema sanitari sense base narrativa?

Una de les qüestions més complexes en el món de la salut és dissenyar estructures i processos que conjuguin la qualitat, l’efectivitat i la satisfacció de l'usuari. Per ara ningú no ha trobat el sant grial d’allò que és bo, bonic i barat en sanitat. M'agradaria que ens aturéssim un instant en l'anàlisi del fet essencial de tot sistema de salut: l'acte clínic. El punt de contacte entre pacients i professionals de la salut és la trobada clínica que donarà lloc a una relació terapèutica.



El problema és que avui dia això surt molt car i de moment ningú s'atreveix a automatitzar-ho fent servir tecnologia, algoritmes o intel·ligència artificial. Quan una persona està malalta vol que la tracti una altra persona, i no un robot.



Recomanacions "no fer", molta feina per fer

En els darrers temps, nombroses societats científiques, agències de qualitat i revistes estan elaborant recomanacions per deixar de fer pràctiques clíniques que no estan suportades per prou evidència o que, senzillament, no aporten prou valor. La pàgina web "dianasalud.com" és un buscador de recomanacions "no fer", també conegudes per "right care", i ara mateix en té enregistrades 4.004 procedents de 25 fonts d'arreu del món. D'aquestes, les principals serien:

Blockchain i la criptogestió

S'acaba una edició més del Mobile World Congress. Entre les diferents tecnologies exposades aquesta setmana a la fira del mòbil, la cadena de blocs o blockchain ha aparegut de manera tangencial. Anunciada com la nova revolució del món digital —que alguns consideren tan disruptiva com internet—, la cadena de blocs és la tecnologia que permet funcionar a la popular moneda digital Bitcoin, que ha arribat a cotitzar a quotes inimaginables (va superar els 18.000 dòlars el desembre passat).