Pràctiques clíniques que aporten poc valor

Les iniciatives per advertir de pràctiques clíniques que no aporten cap valor, o que n'aporten poc, són un producte avançat de la medicina basada en l'evidència. Aquesta cultura, que té la força de la raó, topa sovint amb diverses limitacions per influir en la pràctica real de la medicina. La primera d'elles rau en un pecat original, donat que la majoria d'assaigs clínics deixen fora les persones molt grans i les pluripatològiques, la segona té a veure amb les dificultats d'adaptar les guies de pràctica clínica a les circumstàncies reals que envolten a cada pacient i la tercera és la influència d'altres actors, com la indústria o la cultura popular, per exemple, a l'hora d'influir en les decisions clíniques.

Aquest assumpte de les pràctiques de poc valor és un dels més nuclears dels que vinc tractant en el blog, i per tant vull explicar la meva opinió de tres de les principals fonts que ara per ara ens estan nodrint d'informació.

"Do not do" recommendations de NICE

Aquesta iniciativa emana del buidat que experts de NICE han fet de  les seves pròpies guies de pràctica clínica. Es tracta d'una llista de 799 recomanacions (12/9/12) que abasten totes les especialitats. És evident que no són prohibicions, però en canvi els experts de la prestigiosa agència ens adverteixen que aquestes pràctiques no tenen prou suport científic.

Per il·lustrar com funcionen aquestes recomanacions, he triat cinc exemples de les qüestions que NICE creu que no s'haurien de fer:

• Indicar histerectomia com a primera elecció en casos d'hemorràgies, fins i tot fortes
• Receptar antipirètics per prevenir convulsions febrils
• Indicar bevacizumab com a primera línia en casos de metàstasis de càncer colorectal
• Rasurar les zones de pell que s'han de preparar quirúrgicament
• Hospitalitzar dones amb hipertensió gestacional

"Choosing Wisely" ABIM Foundation

ABIM és una fundació privada nord-americana que, segons consta a la seva pàgina web, té per missió fomentar el professionalisme entre els metges. "Choosing Wisely" és una iniciativa d'aquesta fundació per donar suport als metges que vulguin reduir l'ús exagerat de proves i procediments, i a més a més pretén ajudar també als pacients a que escullin les seves opcions de manera intel·ligent i efectiva. 

"Choosing Wisely" ha optat per demanar a les societats científiques que es defineixin en decisions clíniques de la seva especialitat que, segons elles, tant metges com pacients s'haurien de qüestionar. Vegem a continuació cinc exemples d'actuacions que, segons "Choosing Wisely", seria millor evitar:

• Demanar electrocardiogrames, o altres proves cardíaques, a persones de baix risc cardíac sense símptomes (American Academy of Family Physician)
• Demanar electroencefalogrames per als mals de cap (American Academy of Neurology)
• Aprofitar el cateterisme cardíac post infart per implantar stents a artèries que no n'han estat responsables (American College of Cardiology)
• Indicar biomarcadors, o PET, o TAC o gammagrafies en els controls de seguiments de dones assimptomàtiques que havien estat tractades de càncer de mama amb finalitats curatives (American Society of Clinical Oncology)
• Indicar alimentació per alguna mena de tub en pacients amb demència avançada (American Academy of Hospice and Palliative Medicine)

No es perdin el vídeo on la Dra. Christine Cassel, Presidenta d'ABIM Foundation i Mr. Jim Guest, President de Consumer Reports, expliquen l'abast de "Choosing Wisely", tant pel que fa al suport que donen als metges com als pacients.

Projecte "Essencial" d'AQuAS

L'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) va presentar fa poc en societat el projecte "Essencial", una iniciativa a mig camí entre NICE i ABIM, en el sentit que tot i que el projecte neix en el marc de l'Agència, aquesta institució té la voluntat de cercar l'aval de les societats científiques. A la pàgina web d'AQuAS podran consultar les 10 primeres recomanacions publicades, amb el compromís dels promotors d'oferir ampliacions i actualitzacions periòdiques. 

Vegem una tria de tres activitats clíniques que tant l'Agència com les societats científiques corresponents creuen que no hi ha prou suport científic com per aconsellar la seva pràctica:

• Continuar rehabilitant pacients amb ictus més enllà de 12 mesos (amb el suport de la Societat Catalana de Neurologia)
• Indicar proves d'imatge a pacients amb lumbàlgia durant les primeres 6 setmanes en absència de signes d'alerta (amb el suport de la Societat Catalana de Radiologia i Diagnòstic per la Imatge)
• Receptar inhibidors de la bomba de protons (IBP) en malalts polimedicats o majors de 65 anys que no rebin antiinflamatoris no esteroides (pendent de suport)

Discussió

És curiós comparar les tres fonts citades anteriorment per veure les diferents polítiques de recomanacions que pretenen reduir pràctiques clíniques que no aporten valor, o que n'aporten poc.

NICE ha elaborat, i manté, una llista extensa de recomanacions a partir de l'evidència acadèmica, i aprofita el segell oficial (i el propi prestigi) per llançar un missatge clar: "No s'ha de fer".

ABIM, des d'una posició independentment, ha aconseguit que siguin les pròpies societats científiques les que es pronunciïn sobre l'assumpte. Per tant les seves recomanacions tenen a més de la força de l'evidència, el suport de l'associacionisme professional. Per contra, el producte final és irregular, i mentre algunes societats científiques es mullen, altres simplement naveguen. Suposo que no se'ls hi ha escapat la subtilesa dels americans quan encapçalen un fenomen de tipus negatiu, amb un lema clarament positiu: "Escollint sàviament", ben lluny de l'enfocament anglès.

AQuAS, per la seva banda, aprofita el treball previ de les dues iniciatives esmentades, però també treballa les propostes amb grups d'experts i amb societats científiques. Així veiem com algunes de les seves primeres recomanacions són força valentes, i  si consulten la seva pàgina web veuran que s'aporten textos explicatius amb dades i indicadors per a les avaluacions posteriors; i això sí que és singular d'"Essencial", perquè a les iniciatives anglesa i americana no se'ls veu cap intencionalitat avaluadora.

En la meva opinió aquestes llistes de pràctiques clíniques que aporten poc valor són instruments valuosos per a la millora de l'efectivitat clínica, però sense treball intern a cada grup professional i sense ajustaments avaluatius en els models de pagament, preveig que els avenços seran limitats.

Per al proper dilluns 13 de maig vull explicar iniciatives dirigides a reduir la infecció hospitalària i els costos que se'n deriven. I per a aquest assumpte només he seleccionat projectes que procedeixen de metges que, en un moment donat, van repensar el que feien, per veure si fent-ho d'una altra manera podien millorar resultats. Només projectes bottom-up, que dirien en anglès.

Decàleg per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic

1. Reduir hospitalitzacions potencialment evitables

L'hospitalització potencialment evitable és un indicador que avalua la capacitat de l'atenció primària per evitar situacions clíniques que requereixen hospitalització, o bé per resoldre les situacions en estadiatges inicials. En el supòsit que els territoris que hospitalitzen més la casuística evitable es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació d'un hospital de 500 lits ple tot l'any, i això sense afectar la qualitat assistencial.

En el ppt es pot veure un treball de King's Fund, liderat per la Dra. Sarah Purdy, en el qual es mostren les actuacions que han demostrat que poden reduir hospitalitzacions, de les quals m'agradaria destacar l'atenció continuada que ofereix el propi equip d'atenció primària, la potenciació de l'auto-cura i la presència de metges "senior" a les portes de les urgències d'hospital.

2. Millorar la gestió de llits

Les estades hospitalàries en excés, un cop s'ha ajustat per complexitat, són un indicador que mesura l'eficiència interna dels hospitals per gestionar llits. En el supòsit que els hospitals que gestionen els llits amb menys eficiència es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació de 725 llits, i això sense afectar la qualitat assistencial.

3. Potenciar l'ambulatorització dels processos quirúrgics

La cirurgia ambulatòria està implantada a tots els hospitals, però no tots la impulsen amb la mateixa intensitat. En el supòsit que els hospitals que tenen taxes de substitució més baixes es comportessin com els més resolutius (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidació de com a mínim 50 llits.

4. Reduir les actuacions desproporcionades en oncologia i impulsar l'atenció pal·liativa

A l'any 2011 van aparèixer dos informes, un de "Lancet Oncology Comission" i l'altre del New England, en els quals, empesos pels propis oncòlegs signants, es reclama més responsabilitat en l'acceptació d'evidències "subòptimes" i es demana combatre contra l'ètica que defensa petits resultats a qualsevol cost. També es diu que proveir tractaments fútils, com quimioteràpia a les darreres setmanes de vida, pot comprometre la qualitat de la vida dels pacients, perquè aquesta actitud fa que l'equip assistencial no posi el focus en les pautes pal·liatives, molt més necessàries per als malalts. I per acabar aquest punt, destaco un consell pràctic: "Els pacients als quals se'ls administra quimioteràpia haurien de ser capaços d'arribar caminant sense ajuda a l'hospital de dia".

5. Millorar el maneig clínic dels pacients geriàtrics fràgils hospitalitzats

A l'any 2011 també es van publicar dues meta-anàlisis que afirmen que l'avaluació geriàtrica global millora la probabilitat de sobreviure i de retornar al domicili per part dels pacients geriàtrics que ingressen a un hospital per una urgència, i que per a aquests pacients, les unitats geriàtrics d'aguts són més eficients que les unitats convencionals. Amb aquesta evidència, tots els hospitals haurien de repensar l'organització interna i reorientar-la cap a l'atenció de la fragilitat en les fases agudes i de descompensació.

6. Reduir la tecnificació desproporcionada de final de vida dels pacients crònics i fràgils

La proximitat de la mort és el traçador principal dels costos sanitaris, i en el ppt es poden veure resultats procedents de The Darmouth Atlas en els quals hi ha un hospital universitari, NYU Medical Center, on quasi el 65% dels pacients amb condicions cròniques, en els seus 6 darrers mesos de vida, han consultat 10 o més especialistes, i que un 35% d'ells han mort a l'hospital havent estat ingressats a llits de crítics.

7. Reduir proves diagnòstiques inútils o redundants

Tothom està convençut que la petició de proves, sobretot les de laboratori, és un desori. Per il·lustrar-ho, en el ppt es mostren tres treballs, en el primer es revisen 6.007 altes d'hospital, i es conclou que les proves innecessàries que es van demanar durant les estades d'aquests pacients van pujar a 1 milió de dòlars. Un altre és un treball canadenc de base poblacional que determina que l'estalvi d'Eastern Ontario per al concepte de proves redundants de laboratori podria arribar als 36 milions de dòlars canadencs. En el ppt també es pot veure una meta-anàlisi de "Ottawa ankle rules", un protocol senzill d'exploració del turmell a urgències, que podria estalviar fins a un 40% la petició de radiografies.

8. Reduir readmissions i visites successives innecessàries

No hi ha dades específiques, però és un clam que les consultes externes d'hospital estan sobredimensionades en el seguiment a llarg termini de persones que en algun moment de la seva vida van ser tractades per algun procés clínic significatiu. I aquest sobredimensionament comporta un consum excessiu de proves que són clarament desproporcionades per la naturalesa del seguiment.

Pel que fa als reingressos, en el ppt hi ha un extracte d'un informe de "The Commonwealth Fund" sobre les característiques dels 4 hospitals nord-americans amb taxes de reingressos més baixes. Aquest informe és, en ell mateix, una visió de reorientació dels hospitals cap a l'abordatge de la cronicitat.

9. Actualitzar protocols per millorar resultats i costs

Els tres exemples que mostra el ppt no es basen en revisions complexes de guies de pràctica clínica. Fixin-se que tant el fast-track de cirurgia colo-rectal, com la prevenció de bacterièmies per catèters o la gestió d'antibiòtics basat en la formació personalitzada, són tres programes que es caracteritzen perquè procedeixen d'iniciatives dels professionals, i que el seu tret més rellevant és que aquest professionals s'impliquen en el reforç de protocols per millorar els resultats clínics i els costos.

10. Augmentar la seguretat clínica

Avui dia tots els hospitals han desplegat programes de seguretat clínica "estructural": rentat de mans, identificació de pacients, chek-list quirúrgic o registres d'incidències, entre altres iniciatives. No tenim xifres locals de l'estil de les que hem vist als americans o als anglesos, però segur que les nostres són comparables a les d'ells. Per exemple, a la presentació del projecte "Essencial" (7/3/13) Chris Spry ens va explicar que al Regne Unit hi va haver, l'any 2012, 70 intervencions quirúrgiques en el cantó equivocat. Nosaltres no disposem d'aquesta mena de dades, i això és una carència que hauríem de resoldre.

Penso que el proper repte de la seguretat clínica és l'abordatge de la seguretat inherent a la pràctica de cada professional en particular, però no veig el clima massa preparat per avançar en aquest aspecte.

A manera de conclusions

Del decàleg suggerit en destacaria algunes recomanacions que hi van implícites, la primera de les quals seria la necessitat d’augmentar la capacitat preventiva i resolutiva de l’atenció primària per mantenir allunyats dels hospitals els pacients crònics i els pacients fràgils, una altra seria posar seny a la terapèutica oncològica, a més d’evitar la tecnificació desproporcionada dels períodes de final de vida. Tampoc s’ha d’oblidar que la implicació de metges i infermeres és clau per a la millora de resultats, com hem vist en exemples com el fast-track. I per acabar, després d’haver posat fil a l’agulla a la seguretat clínica estructural, crec que ara toca afrontar la seguretat clínica que ofereixen els propis professionals, assumpte espinós però imprescindible.

Per al proper dilluns 6 de maig tinc previst parlar de les recomanacions sobre les pràctiques clíniques que no aporten valor, o que n'aporten poc.

Mayo Clinic: lliçons sobre gestió i governança

Mayo Clinic és una xarxa de serveis sanitaris sense afany de lucre que té la base a Rochester (Minnesota). Mayo és en essència un grup de pràctica mèdica (el més comparable a una EBA, entitat de base associativa) que compta amb 3.800 metges i investigadors i amb més de 50.000 treballadors. Hi ha dos trets que identifiquen aquest grup: la pràctica clínica integrada, sobretot en l'abordatge de casos complexos, i la recerca. Mayo Clinic ha esta top de la revista US News durant 20 anys seguits i està entre les cent millors empreses on valdria la penar treballar-hi segons la revista Fortune.

L'any 1892 un grup de metges, liderats pels germans Will i Charlie Mayo, van crear un grup de pràctica clínica que, ja d'entrada, va tenir la visió de créixer sense perdre les essències de la pràctica cooperativa i integrada de la medicina, la qual cosa, juntament amb una voluntat molt primerenca per a la recerca i la docència, els ha valgut el prestigi que ha arribat amb força fins avui. Però si posem la història de Mayo Clinic en context ens adonem del valor que té haver defensat un projecte de primer nivell, d'essències professionals, en un mercat de medicina privada tan agressiu com el nord-americà, i haver-ho fet sense haver caigut en cap moment en el mercadeig de transaccions especulatives sobre capitals i propietats.

“The spirit of the Clinic”

Prenguin nota dels valors que els germans Mayo van marcar a l'ADN de l'organització fa més de cent anys:

• La cerca continuada de l'ideal de servei i de manca de lucre.

• La preocupació continuada, primària i sincera, per l'atenció i el benestar de cadascun dels pacients de manera individual.

• L'interès continuat de cada soci del grup pel progrés professional de cadascun dels altres socis.

• L'esforç continuat cap a l'excel·lència de cadascuna de les actuacions que s'emprenen.

• El maneig continuat de tots els assumptes amb integritat absoluta.

Els secrets de la governança

Amb aquests antecedents, em va atreure la lectura del llibre de Leonard Berry i Kent Seltman “Management lessons from Mayo Clinic” per veure si descobria alguns dels secrets que han fet que una organització tan complexa aconseguís mantenir-se independent dels grans grups d'interessos amb tanta força com ho ha fet Mayo Clinic. I per començar, des de la persepctiva de la governança, el primer que vull destacar és que l'organització continua sent, avui, un grup de pràctica clínica, i per tant el president és un metge i el consell d'administració està dominat pels metges. Ells són els propietaris històrics que han tingut la destresa de passar-se el testimoni sense fissures.

I aquests són 5 dels secrets que el meu retolador va subratllar mentre llegia el llibre:

La gènesi interna de líders. L'organització dóna suport als líders clínics naturals, i promou el seu ascens a càrrecs de responsabilitat, sempre que fonamentin la seva carrera en l'esperit de la clínica. És a dir, que els metges que volen prosperar, només ho poden fer si són ben valorats pels seus pacients i admirats pels seus companys. Per a aquests líders, la formació en gestió es considera un assumpte secundari.

El paper dels administradors. Primer de tot han de saber que treballen en una organització que està governada per metges, i que té uns principis basats en el professionalisme i la compassió. En aquest entorn, els administradors acostumen ràpidament a arrenglerar objectius amb els líders clínics i això al final és beneficiós. El que és bo per a uns és bo per als altres.

Els comitès com a metodologia de treball. Els professionals de Mayo destinen moltes hores al treball en els comitès. Almenys n'hi ha uns 80 a cada campus, a més a més d'infinitat de comitès interns que té cada departament i divisió. Hi ha comitès quasi per a cada petit detall que un es pugui imaginar. En el llibre, un dels líders clínics, el Dr. Hugh Smith, fa bona una frase que Churchill havia dit referint-se a la democràcia: “Els comitès són el pitjor model de gestió sanitària, excepte tots els altres que s'han provat”. Ells mateixos admeten que sovint és un model de treball feixuc, però asseguren que quan s'obté un acord, llavors tot és molt ràpid i molt eficaç, perquè tothom ho té clar.

Les compensacions econòmiques. Els metges cobren salari i quan són ascendits a alguna posició de responsabilitat (cap de serveis per exemple) tenen una compensació que pot estar xifrada en un 5-10% del salari, compensació que és vitalícia, al marge que en aquests llocs hi ha una rotació de mitjana cada 8-10 anys. Diuen que aquesta política facilita els canvis a les cúpules dels departaments clínics i dels òrgans de govern i de direcció, perquè el professional que, finalitzat un termini, ha de ser rellevat no tem per una davallada dels seus ingressos econòmics.

La selecció dels professionals. La Dra. Nina Schwenk, internista i Vicepresidenta del Consell d'Administració, explica, al llibre, el paper clau que la facultat de medicina juga per a la selecció dels professionals. “A la facultat és on la gent creix i és on nosaltres anem a cercar talent i, evidentment, ens esforcem a triar els alumnes que han entès més bé l'esperit de la clínica i que a més són tècnicament bons. I en cas que els dos aspectes no acabin de casar, sempre prioritzem els valors a la tècnica, perquè mentre millorar tècnicament és possible, els valors, en canvi, si no es comparteixen, l'experiència ens diu que les coses després acostumen a no anar bé”.

Discussió

M'ha semblat oportú comentar el llibre de lliçons de Mayo Clinic no tant per idealitzar encara més una de les millors organitzacions sanitàries del món, sinó per veure si de les seves experiències en podíem treure idees, com per exemple, la política de promoció de líders, la implicació de molts professionals en les decisions a través de la metodologia de comitès (encara que es perdin moltes hores), l'esforç d'arrenglerar objectius entre gestors i metges, la rotació natural (no traumàtica) de càrrecs de responsabilitat cada 8-10 anys, la selecció de professionals en base als valors, etc. Pensi's que el que es diu en aquest llibre són lliçons, ni més ni menys, que provinents d'un grup de serveis sanitaris que ho han fet i ho estan fent molt bé.

Per al proper 29 d'abril he pensat que, donada la persistència de les restriccions pressupostàries, els oferiré un decàleg de com estalviar amb criteri clínic, accions totes elles que, un cop aconseguides, ja serien estructurals, i per tant podrien aportar economies estables a les organitzacions sanitàries.

Pràctica clínica virtual (9) Josep Manuel Picas: models organitzatius i finançament

En aquest darrer post de la sèrie "Pràctica Clínica Virtual", preguntem a Josep Manuel Picas quina és la seva opinió sobre l'impacte de les TIC en els models organitzatius dels proveïdors sanitaris. També coneixerem l'opinió de l'expert sobre com seran els models de finançament en aquesta nova conjuntura.

En Josep Manuel Picas és metge. Ha estat Director d’Atenció Primària de l’ICS a la ciutat de Barcelona i Director de Sistemes d’Informació a l'Hospital del Mar i a l’Hospital de Sant Pau. Ara mateix està promovent projectes, mitjançant Adaptive Health Solutions, una consultora orientada a aplicar nous models econòmics i tecnològics per a l’optimització de processos entre hospital, atenció primària i comunitat.

Segons Josep Manuel Picas:

"Els hospitals reduiran les estructures físiques perquè hi anirà menys gent"

"Els professionals optimitzaran més la gestió del seu temps, però necessitaran noves habilitats comunicatives"

"Els pacients influiran molt més que ara en la redefinició permanent del model assistencial"

"L'hospital haurà de compartir la facturació de la "Pràctica Clínica Virtual" amb altres agents, com l'atenció primària"

"Els nous model de finançament de la "Pràctica Clínica Virtual" fomentaran la integració vertical de l'oferta sanitària"

Hospital líquid

L'Hospital de Sant Joan de Déu d'Esplugues està desenvolupant el model conegut com "Hospital líquid", denominació que, tot i que se li atribueixen altres teories sobre el seu origen, els col·legues de Sant Joan de Déu defensen que si s'uneix la "H" d'hospital amb una estratègia comunicativa 2.0, el resultat és "H2O". El seu lema és anar més enllà de l'edifici hospitalari amb programes oberts i flexibles que millorin l'accessibilitat dels pacient, sobretot dels més allunyats geogràficament i que fomenti la col·laboració entre pacients i professionals.

En la següent presentació del Dr. Jorge Juan Fernández, Director de l'Àrea "e-Health i Salut 2.0" de l'Hospital de Sant Joan de Déu d'Esplugues, es recull l'estratègia clarament futurista d'un hospital que innova, sense saber encara molt bé com se li retribuiran alguns dels serveis 2.0.

Discussió

Amb aquest post dono per acabada la sèrie "Pràctica Clínica Virtual", tot i que em reservo tornar al tema si s'ofereix qualsevol oportunitat destacable.

En els 9 capítols de la sèrie, hem vist el poder transformador de HealthConnect de Kaiser Permanente, les possibilitats, encara incipients, de Telehealth, amb dades de control remot per a pacients crònics, l'ús de l'e-mail entre pacients i professionals per millorar l'accessibilitat. També hem vist els instruments de Heatlhwise com a suport de la decisió informada per a pacients, l'eclosió de les xarxes socials de pacients, la carpeta personal de salut, coneguda internacionalment com Personal Health Record, i l'ús de la videoconferència com a instrument de Telecare per portar els serveis de l'especialista més enllà de les seves fronteres naturals.

Tino Martí ens ha modelitzat la "Pràctica Clínica Virtual" en el post anterior, i Josep Manuel Picas ens avisa en aquest que res ja serà igual. De fet, si mirem altres sectors, quan les TIC s'han introduït  en el cor d'un negoci, tot s'ha acabat transformant. Veiem sinó les discogràfiques, la banca o les agències de viatge.

A manera de conclusió. Tot ens indica que o ens hi posem, com els col·legues de Sant Joan de Déu, o ens hi trobarem.

Per al proper post del dilluns 22 d'abril, em ve de gust canviar radicalment i parlar d'un model de governança d'èxit, o com la Clínica Mayo ha resolt la qüestió de la implicació dels metges en el funcionament de la institució.

Pràctica clínica virtual (8) Tino Martí genera model

La sèrie s'acaba (de moment) i per al seu tancament comptem amb la participació de Tino Martí, economista de la salut i tecnòleg que ha centrat la seva carrera professional en l'àmbit de la gestió sanitària, la innovació i les noves tecnologies, particularment en l'atenció primària. Amb ell hem treballat en un model conceptual d'innovació de la pràctica clínica.

El model neix del reconeixement que l'atenció sanitària es presta actualment en tres estadis: el centre de salut, el domicili i el núvol. La irrupció d'aquest tercer estadi i la possibilitat de realitzar teleassistència des del centre de salut està facilitant l'aparició de nous models d'atenció sanitària que estan cridats a canviar la pràctica clínica mitjançant la possibilitat de qüestionar la presencialitat.

La principal innovació que ha facilitat aquests nous escenaris és la digitalització de la història clínica i la possibilitat d'intercanviar informació entre sistemes. La història clínica electrònica actua de plataforma per a la pràctica clínica presencial i també serveix de base per a la virtual mitjançant l'accés del pacient a un subconjunt representat per la història clínica personal a través de l'aglutinador de serveis (el portal per a pacients). De manera conjunta amb els sistemes de decisions informades, aquests serveis faciliten informació al pacient i li atorguen la possibilitat de jugar un paper més actiu.

La consulta virtual via email, la teleassistència (videoconferència) i la monitorització mitjançant equips connectats al núvol (telehealth) conformen la capa de comunicació del model.

En últim lloc i amb un futur prometedor a la vegada que imprevisible tenim les xarxes socials de pacients que aporten la capa relacional del model.

Infografia: Model de pràctica clínica virtual (T. Martí, J. Varela)

Ni tots els components estan sempre presents (queda molt camí per fer) ni existeix un estàndard de configuració de la pràctica clínica virtual. En funció dels seus objectius i la disponibilitat tecnològica, cada pràctica ha de dissenyar i configurar els elements que ajudin a completar l'atenció presencial o desenvolupar serveis substitutius.

La revisió d'experiències ens ha retornat diversos nivells d'evidència en quant a efectivitat i eficiència com resumeixen les barres colorejades sota de cada element del gràfic. És raonable utilitzar l'evidència existent per valorar la introducció d'innovacions en l'àmbit sanitari, més encara en un moment d'escassetat de recursos, però aquestes circumstàncies no haurien de fer perdre de vista que la innovació neix de l'experimentació. Les avaluacions existents dels components del model solen centrar-se en un element i no en la combinatòria d'aquests de manera que avaluem instruments i no nous models d'atenció.

La introducció de nova tecnologia no sol perseguir en primer lloc la relació cost efectivitat, sinó més aviat la millora de la qualitat i seguretat de l'atenció i la satisfacció dels participants.

Com hauran pogut apreciar, s'ha esmentat molt tangencialment la innovació procedent del món dels mòbils tan de moda actualment, ja que mereix capítol a part que esperem cobrir en properes entregues.

Per dilluns 15 abril volem discutir com aquests canvis tecnològics afecten les organitzacions sanitàries i de quina manera s'hauria de canviar el sistema de compra de serveis, i ho farem a través d'una entrevista que ens ha concedit Josep Manuel Picas.

Pràctica clínica virtual (7) Telecare: noves perspectives

La teleassistència, tal com la coneixem, és una prestació basada en alarmes i serveis en el camp social i sanitari pensada per a persones grans i discapacitades, que ja fa molts anys que està desplegada tant per institucions públiques com privades. Gràcies a aquest servei moltes persones amb dependències de diversos graus poden tenir, avui, una vida relativament independent.

Però des d’aquest bloc d’“Avenços en Gestió Clínica” vull parlar d’una nova concepció de Telecare, i ho faré des de la perspectiva de la prestació de serveis sanitaris a distància. És a dir, veurem com es poden fer servir els serveis de videoconferència per diagnosticar i donar suport terapèutic especialitzat a pacients sense necessitat de desplaçament.

Per il·lustrar aquesta concepció més clínica de Telecare he triat un programa del Sistema Escocès de Salut i un altre de la Universitat de Kentucky als EUA.

SCTT és un instrument del NHS escocès per a la modernització de l’atenció sanitària, i un dels seus programes és la creació de plataformes que afavoreixin la pràctica clínica a distància. Per mostrar més bé la feina de SCTT he seleccionat un parell de vídeos de divulgació perquè vegin que més enllà del tradicional seguiment i monitorització de pacients crònics, aquest centre pretén portar l’atenció especialitzada fora de les fronteres naturals dels hospitals de referència.

En el primer vídeo “Sandy has a mini stroke” es veu com Sandy Scarth, un pagès de les illes Orkney, al nord d’Escòcia, que ha sofert un ictus transitori, pot obtenir una exploració d’una neuròloga de l’Hospital d’Aberdeen, mitjançant una videoconferència, això sí, acompanyat del seu metge de família.

En el segon vídeo “Jeanie breaks her ankle”, una dona de 86 anys es torça el turmell en un solc de tractor amb el resultat de fractura. Jeanie Brown viu a dues hores de l’hospital més proper, però amb el suport d’una “casualty manager” i d’una doctora a distància el cas es resol localment sense necessitat de trasllat.

El College of Medicine (UofK), a la seva cartera de serveis, ofereix un programa de Telecare que abasta 10 especialitats, amb el qual pretén estendre els seus serveis especialitzats pel territori mitjançant una xarxa de centres de videoconferència, amb una infermera especialitzada que actua com si fos un apèndix de l’especialista, el qual no es belluga del centre universitari. A la pàgina web del College hi ha un lloc on es descriu el protocol del sistema: “What happens in clinic”. El model de negoci, en aquest cas és: més proximitat, més serveis, més mercat.

Avaluacions

L’avaluació d’aquests sistemes que aproximen serveis mitjançant les noves tecnologies té un problema original que dificulta la seva lectura. Per un cantó és evident que casos que per resoldre’ls requereixen desplaçaments, ara es poden abordar de manera local, i això, d’entrada, sembla cost-eficient. Però per l’altre cantó, la proximitat dels serveis al ciutadà, com bé saben els de la Universitat de Kentucky, sempre genera noves necessitats, i per aquí els nous serveis poden ser netament expansius.

Dit això, els facilito 4 revisions sobre l’impacte de la telemedicina en general (no només videoconferències), revisions que se les han de veure amb les contradiccions comentades:

• Effectiveness of telemedicine: A systematic review of reviews. Abril de 2010 a “International Journal of Medical Informatics”. De 80 estudis revisats, 21 diuen que la telemedicina és efectiva.

• A systematic review of economic analyses of telehealth services using real time video communication. Agost de 2010 a “BMC Health Services Research”. Aquest treball es va centrar només en l’impacte de les videoconferències a la pràctica clínica i va trobar que de 36 articles revisats, 22 (el 61%) eren cost-eficients.

• Therapeutic videoconferencing interventions for the treatment of long-term conditions. Novembre de 2010 a “Journal of Telemedicine and Telecare”. Revisió centrada només en l’ús de la videoconferència per a pacients crònics. S’han trobat 8 assaigs clínics (RCT) que diuen que els outcomes clínics són comparables (s’entén que entre acció virtual i presencial), mentre que la satisfacció per a la pràctica clínica virtual és més alta entre els pacients que entre els professionals.

• Systematic review of studies of the cost-effectiveness of telemedicine and telecare. Changes in the economic evidence over twenty years. Juny de 2011 a “Journal of Telemedicine and Telecare”. No evidències de cost-efectivitat.

Discussió

Després de l’èxit de la teleassistència en la seva versió de telealarmes amb serveis, ara li toca el torn a la videoconferència com un mitjà per aportar serveis especialitzats més enllà de les seves limitacions habituals.

S’ha de reconèixer que el sistema de salut local ha sabut desplegar una atenció primària molt propera al ciutadà i al territori, i a més ha aconseguit que, en molts llocs, els serveis especialitzats hagin sortit dels hospitals de referència. La qüestió ara és si l’ús de Telecare en la seva versió de videoconferència ens permetria no només millorar accessibilitats, sinó a més abaratir costos i guanyar eficiències. Però després de veure els treballs d'avaluació, suposo que ja s’adonen que si fem bons programes de Telecare aproximarem serveis i farem més feliços alguns pacients, però hem de tenir clar que de recollir estalvis no cal que ens fem il·lusions.

Per al proper dilluns 8 d'abril he preparat una entrevista a Tino Martí, @tinomarti, autèntic artífex d’aquesta sèrie de “Pràctica clínica virtual”, que ens explicarà el seu model teòric i les perspectives.

Pràctica clínica virtual (6) Personal Health Record

De què es tracta?

Personal Health Record (PHR) és un recurs electrònic que conté informació clínica necessària perquè les persones prenguin decisions que afecten la seva salut.

Un tret comú de les plataformes PHR que he consultat és l’accessibilitat que el pacient té d’alguna part “rellevant” d’informació de la seva història clínica (informes d’alta hospitalària, informes d’urgències, resultats de laboratori, etc).

A més hi ha altres característiques de PHR remarcables, que no totes les plataformes contenen, ni tenen resolt de la mateixa manera:

• Programació de visites mèdiques, d’infermeria i de proves. 

• Auto-monitorització d’alguna variable rellevant: glucèmia, tensió arterial, exercici físic, ingesta calòrica, pes, etc. El propi pacient és responsable de mantenir aquesta part de PHR. És molt útil per a poblacions de risc i per a pacients crònics.

• Control de medicació i gestió de receptes. 

• Accés a imatges radiològiques. Aquesta és una part tècnicament sofisticada que s’acostuma a veure encara en desenvolupament.

• Bústia de missatgeria segura per connectar amb l’equip assistencial. Veure post “Pràctica clínica virtual (3)”.

• Gestió de la pòlissa d’assegurança (només les PHR americanes).

Plataformes PHR genuïnament americanes:

Aquesta iniciativa va néixer a Veterans Administration (VA) i ara s’ha estès a Medicare i a nombroses asseguradores privades. Blue Button ha esdevingut una icona de la reforma Obama, i el més remarcable és que el programa ha aconseguit que 450 organitzacions s’hagin compromès a omplir de contingut la plataforma. Per posar un exemple, dues associacions d’infermeres s’han animat en una campanya que promou que les infermeres facin servir Blue Button per connectar amb els pacients més aïllats.

La Carpeta Personal de Salut promoguda per l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQUAS)

Es tracta d’una iniciativa encara incipient que arriba a uns 800 pacients i que contempla l’accés a informes clínics rellevants i també permet l’auto-monitorització d’algunes patologies cròniques. Les altres característiques pròpies de PHR encara estan en fase de desenvolupament.

Resultats

Donada l’evolució constant i frenètica de la introducció de les tecnologies de la comunicació a la pràctica clínica, les avaluacions encara són molt inicials, però de les que he tingut accés, en destacaria tres:

A National Action Plan to support consumer engagementvia e-health. Informe elaborat per experts del govern federal nordamericà publicat fa un mes (febrer 2013) a Health Affairs. Aquest article fa una anàlisi de l’estat de la implantació de l’e-health a EUA, del qual es conclou, en línies generals, que el 65% de la població adulta estaria interessada a accedir on-line a la seva informació clínica, malgrat que els professionals potser no ho estan tant, ja que aquest fet els implica canvis a la manera de treballar; i tampoc ajuda que no hi hagi massa disponibilitat de plataformes digitals adequades. Tot plegat fa que, segons l’informe, a EUA només el 17% de la població té avui accés a serveis de plataformes PHR.

Association of online patient acces to clinicians and medical records with use of clinical services. Article avaluatiu publicat a JAMA el 2012 que analitza el comportament de un grup d’usuaris de “My Health Manager” i que conclou, contra el que es podria preveure, que les persones que fan servir aquest PHR de Kaiser Permanent són més consumidors que els no usuaris: es visiten més, truquen més, van més a urgències i s’hospitalitzen més.

Dos articles avaluatius, un sobre PHR i hipertensió arterial i l’altre sobre PHR i diabetis, conclouen que les carpetes personals per a pacients crònics han d’anar acompanyades de programes de continuïtat assistencial. Es tracta, doncs, de plataformes molt útils com a complement, però no com a substitució.

Discussió

Les carpetes personals de salut (PHR) són de ben segur un excel·lent instrument, sobretot si són interactives i permeten que el pacient s’impliqui en l’auto-cura. Penso que també haurien de ser una finestra d’internet perquè les persones afectades d’alguna malaltia crònica o greu tinguin un lloc “segur i fiable” on poder consultar.

Fixin-se, però, en el treball que he citat anteriorment de JAMA (gràcies Miguel Angel Mañez @manyez per l’aportació) que es podria interpretar en el sentit que les carpetes personals de salut serien un talismà per a les persones més hipocondríaques, la qual cosa fa miques les previsions, ja que ara es veu que l’aproximació digital de serveis al ciutadà, no redueix la seva dependència del sistema sanitari, sinó que aglutina les persones més demanadants i les fa consumidores d’un nou servei.

Per al proper dilluns primer d’abril tinc preparada l’edició del setè capítol de “Pràctica clínica virtual” sobre Telecare o com practicar assistència sanitària a distància.

Entrevista Chris Spry: "commissioning" i lideratge

Chris Spry ha estat directiu en el National Health Service durant 34 anys i director d’OD Partnership Network des d’on va treballar en programes de formació i desenvolupament directiu a nivell internacional, dels quals s’han de destacar els que durant diversos anys van implicar els 4 hospitals universitaris de Barcelona. Entre altres distincions, el 2001 va ser nomenat Commander of the Order of the British Empire (CBE) en reconeixement a la seva contribució al serveis de salut.

Chris Spry ha estat a Barcelona convidat per l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya per explicar l’experiència anglesa a la Jornada de presentació del projecte “Essencial” i ha tingut a bé concedir una entrevista per al bloc d’"Avenços en gestió Clínica”.

Jordi Varela:

Després de la seva conferència d’aquest matí, li vull preguntar què pensa del nou model de contractació anglès, conegut com “commissioning”, i quins resultats està aconseguint?

“Commissioning” és una nova forma de contractar serveis que ha promogut el National Health Service amb l’objectiu d’introduir la competitivitat entre proveïdors i al mateix temps promoure l’avaluació i les incentivacions econòmiques basades en la qualitat assistencial.

Chris Spry:

A Anglaterra hem estat intentant millorar els sistemes de compra de serveis durant els darrers 20 anys, i encara ara no parem de fer-hi ajustaments. Com ja he dit a la conferència, el que ens està costant més és la introducció d’incentius financers vinculats a les millores dels resultats clínics esperats.

I ara, veient-ho des d’una perspectiva més àmplia, em pregunto si el “commissioning” és la manera més efectiva de millorar la qualitat dels serveis. Pensi que ja som molts els que ens qüestionem els costos i la burocràcia excessiva de tot el procés concursal, i ja comença a haver-hi directius d’hospitals que es queixen de la llibertat de concurrència. Incentiveu-nos a nosaltres, diuen, i no tingueu cap dubte que millorarem.

Una altra questió que a mi em preocupa és que a finals d’aquest mes de març els “Primary Care Trusts” quedaran abolits i seran substituits per grups de professionals que hauran d’endegar els concursos del nou model de “commissioning”, i això crec que és un error perquè es perdrà l’experiència acumulada durant molts anys. Serà com començar de nou i, per tant, preveig temps difícils.

Jordi Varela:

La segona pregunta és sobre els programes de desenvolupament de lideratge clínic del NHS anglès. Aquest és un assumpte que a nosaltres ens interessa molt, donat que en el nostre país no hi ha cap tradició en aquesta línia.

Chris Spry:

En els darrers anys, a Anglaterra, hi ha hagut molts avenços en els programes de lideratge promoguts per les autoritats sanitàries regionals, que han inclòs directors generals, gestors clínics i altres professionals relacionats. Per nosaltres, per la nostre manera de fer, sempre hem facilitat que els professionals tinguin accés a programes de desenvolupament de lideratge i que disposin de plataformes per aprendre els uns dels altres, més que no pas que s’apuntin a cursets amb ensenyaments reglats. També promovem que aprenguin a analitzar les dificultats que apareixen en el treball real i que s’impliquin en la recerca de solucions.

Des de fa poc, he detectat un interès per part del govern de centralitzar aquestes iniciatives i ara per ara està per veure si els programes de desenvolupament directiu centralitzats seran capaços de millorar els processos regionals. No vull ser pessimista, i vull pensar que el nou model serà millor.

Una de les coses que em preocupa de debò és que aquests programes “oficials” (siguin regionals o centrals) estan tenint un impacte més aviat minso. No hi detecto massa entusiasme. Pensi que un dels principals problemes estructurals que tenim és l’existència de dos mons culturals molt separats, els dels gestors i el dels clínics i, ara per ara, no veig cap programa formatiu capaç de superar aquesta barrera.

Discussió

Chris Spry aborda en aquesta entrevista dos temes de gran actualitat: la viabilitat de nous models de finançament i la implicació dels metges en la gestió clínica. Hem d’admetre que els anglesos, malgrat fallades sonades, com la del cas recent de l’Hospital de Mid-Sttafordshire, en el plànol de les iniciatives són força més actius que nosaltres i, per tant, sempre és bo escoltar-los i aprendre’n.

I del que he sentit i vist, vull destacar un parell de coses. Pel que fa al finançament, hi ha un informe de Nuffield Trust (veure post d’1 d’octubre), que va en la línia de Chris Spry: moltes dificultats sobre el terreny. I pel que fa als programes de desenvolupament directiu dels metges, ja han sentit això que una cosa són les promocions i l’altra les barreres entre directius i metges. Doncs, això, a continuar picant pedra.

El proper dilluns 25 de març reprendré la sèrie “Pràctica clínica virtual” amb el sisè capítol destinat a les carpetes de salut dels pacients o “Personal Health Records”.

Pràctica clínica virtual (5) Xarxes socials de pacients

Aquests tres autors (@etorrente, @tinomarti, @jescarrabill) van publicar a la revista RISAI els resultats d’una revisió sistemàtica de 25 articles sobre l’impacte sanitari de les xarxes socials de pacients i, com diuen en el resum, tot i que van trobar-hi poca evidència objectiva, en canvi sí que van percebre moltes sensacions positives pel que fa a la millora de l’autoestima i la presa de consciència dels malalts respecte la seva malaltia. Es va detectar, també, que els pacients se senten menys sols, que milloren les seves relacions amb els metges i que saben més bé què han de preguntar. En resum, les xarxes socials fan que els pacients es trobin més confiats i més optimistes. I tot plegat no és poca cosa.

Una selecció de 4 xarxes socials de pacients:

Patientslikeme és una xarxa social que neix a EUA de la iniciativa del germà i d’un amic d’un pacient afectat d’esclerosi lateral amiotròfica. La xarxa es va crear el 2006 destinada, en principi, només al col·lectiu de pacients amb ELA amb l’objectiu que poguessin compartir vivències i el que convingués. Avui dia aquesta xarxa té més de 100.000 membres d’un ventall de més de 1.200 malalties.

Personasque.com és una iniciativa de la companyia de publicitat “Publicis Healthcare Communication Group”. El contingut dels materials s'acompanya d’un disseny de nivell, si no vegi’s el video de presentació:

Kronikoen sarea és una iniciativa del Govern Basc, a l’ombra de l’empenta del programa de crònics del Conseller Rafael Bengoa. S’adjunta video de presentació, molt dinàmic, potser una mica massa i tot donat l’assumpte que tracta.

Somos pacientes és una plataforma de servei per a associacions de pacients, que ja compta amb més de 1.200 membres. A la pàgina web les associacions hi poden penjar notícies, agendes i fòrums.

Discussió

En aquests fòrums, als pacients els agrada parlar d’experiències personals, de com es troben, més que aprendre coses. Les xarxes de pacients són un lloc de reconeixement entre iguals, on s’accepta més fàcilment la informació que hi corre, i on els pacients més experts hi tenen un paper molt important.

Malgrat que les xarxes socials de pacients no aconsegueixen demostrar, ara per ara, un impacte en la millora de l’ús de serveis sanitaris, vull destacar que ja es comencen a veure plataformes tecnològiques (patientslikeme n’és una), que combinen les prestacions clàssiques de xarxa social (tipus facebook) amb la carpeta de salut personal (Personal Health Record). I aquest serà el tema que tractaré en el proper capítol (el que farà 6) de la sèrie “Pràctica clínica virtual”.

Vull remarcar també que recentment s’ha generat l’opinió que les xarxes socials de pacients podrien actuar com a base poblacional per a la recerca traslacional. Si no, vegi’s aquest estudi que es va propiciar des de patientslikeme i que ha estat publicat a Nature Biotechnology. Per a aquest treball es van reclutar 149 patients d’ELA mitjançant la xarxa amb la finalitat de provar si el tractament amb carbonat de liti podria millorar el curs de la malaltia. I fixin-se com conclou l’article de Nature. “Encara que els estudis observacionals que no es basen en el “doble cec” no poden substituir els assajos clínics randomitzats a “doble cec”, aquest treball de patientslikeme va aconseguir els mateixos resultats, la qual cosa suggereix que els estudis fets en base a les xarxes socials poden ser útils per accelerar les troballes clíniques i per avaluar l’efectivitat dels medicaments que ja estan en el mercat".

El proper dilluns 18 de març interrompré (per una setmana) la sèrie “Pràctica clínica virtual” per penjar-hi una entrevista que vaig poder fer a Chris Spry en la seva recent visita a Barcelona on va fer una conferència a la Jornada de presentació del projecte “Essencial” de l’”Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya”. A l’entrevista vam tractar dos temes: l’impacte del commissioning (nous models de finançament) en la qualitat dels serveis i els programes anglesos per promoure el lideratge clínic.

Per a l'elaboració d'aquest post he comptat amb la col·laboració de: @etorrente, @tinomarti, @airuelal.

Pràctica clínica virtual (4) Healthwise, la decisió informada

En aquesta quarta entrega de la sèrie “Pràctica clínica virtual” abordaré l’assumpte de les decisions ben informades per part dels pacients. Parlaré d’algunes iniciatives que es van iniciar a EUA molt abans de l’aparició d’internet, però que ara, amb l’explosió comunicativa i les xarxes socials han pres una dimensió impressionant que m’agradaria donar a conèixer i valorar, ja que, ara per ara, en el nostre entorn estem molt lluny d’aquests avenços.

Healthwise és una empresa nordamericana (nonprofit) que ofereix tota mena de solucions per ajudar a les persones sanes a promocionar la seva salut i als pacients a entendre més bé les seves malalties. Moltes asseguradores, com Kaiser Permanente, ofereixen els productes i les solucions de Healthwise als seus mutualistes, amb l’objectiu de donar suport a les polítiques de promoció de l’auto-cura.

Resum del contingut del video:

Els materials de Healthwise pretenen que les decisions dels pacients siguin el més encertades possibles d’acord amb els valors de cada persona, que a més a més redueixin costos i millorin els resultats de les intervencions clíniques. En el video es veu un exemple de com en 6 passos el pacient té l’oportunitat de veure les dades de l’evidència científica que li permeten comparar millor les opcions, conèixer altres casos que ja han passat per aquells moments i al final tenir l’opció de pensar lliurement sobre la seva preferència.

Informed Medical Decision Making Foundation. Aquesta fundació privada nordamericana va ser creada fa més de vint anys amb la finalitat de disposar d’una plataforma capaç d’apaivagar la influència dels metges, sobretot dels cirurgians, en les decisions clíniques (veure post de 27 d’agost). John Wennberg ja havia demostrat en els seus estudis la forta variabilitat de la pràctica quirúrgica, fins i tot en les intervencions més senzilles (veure The Darmouth Atlas a EUA o Atlas VPM a Espanya) i va ser ell mateix un dels impulsors d’aquesta fundació.

Resum del contingut del video:

En aquest video dues pacients expliquen els materials que els ofereix la fundació, mentre que diversos metges (uròleg, internista, metge de família, pediatre, metge de l’esport) parlen dels avantatges que els dóna poder comptar amb pacients més ben informats per a la presa de decisions, la qual cosa, segons ells, fa que els pacients s’impliquin més en el procés clínic.

Discussió

La situació local està molt lluny de la dinàmica nordamericana, on la iniciativa privada ha aconseguit oferir als pacients packs informatius molt ben elaborats, a base d’evidència científica comprensible, opinions d’altres pacients i espais per a la reflexió. Aquestes iniciatives han adoptat el segell de “Medicina basada en la preferència dels pacients” i, segons la darrera revisió de la Col·laboració Cochrane, estan demostrant que els pacients que practiquen la decisió informada acaben optant per pràctiques clíniques més conservadores, que en algunes patologies poden arribar a reduir les intervencions quirúrgiques fins a un 20%. Fins i tot hi ha una publicació de la King’s Fund que relaciona les decisions clíniques que es prenen amb el pacient “parcialment” informat com “the silent misdiagnosis”.

Si naveguem per les pàgines web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad i pel Canal Salut de Catalunya, hi trobem una informació extensa, dirigida als ciutadans, sobre prevenció de la salut i maneig de símptomes i malalties, però no hi veiem ni rastre de materials d’ajuda a la presa de decisions. Malgrat això, aquesta llacuna no la veig especialment debedora, perquè crec que aquesta és una inciativa que hauríem d’esperar que fos més pròpia de l’àmbit comunitari que no pas de l’Administració. Tot i que si “punxem” la pàgina web del “Foro Español de Pacientes” tampoc no observem que els instruments de suport per a la “Medicina basada en la preferència dels pacients” estiguin a la seva agenda.

En el proper post del dilluns 11 de març continuaré amb la sèrie “Pràctica clínica virtual” amb l’impacte de les xarxes socials entre certes col·lectivitats de pacients.