Mesurar resultats en salut continua sent molt complicat

Per poder avaluar les institucions sanitàries en funció del valor que aporten cal mesurar resultats en salut, però els esforços per aconseguir-ho estan donant fruits descoratjadors. Les iniciatives de pagament per objectius van a la deriva en un oceà d'indicadors que no acaben de traduir-se en res massa operatiu. Per posar alguns exemples, als EUA, CMS (Medicare i Medicaid) maneja quasi mil indicadors per promoure nous models de finançament (veure a Health Affairs Blog "The Quality Tower of Babel") i, no tant lluny, al darrer informe de la Central de Resultats de Catalunya (AQuAS) s'hi comptabilitzen més de 300 indicadors. Tot fa pensar que els excessos d'informació no aportaran llum si abans no som capaços d'aclarir què vol dir aportar valor a la salut de les persones i, per fer-ho entenedor, aniria va bé distingir entre dues aproximacions diferents:

Mintzberg: l'epidèmia de gestionar sense sentiments

This week's TWOG: The Epidemic of Managing Without Soul http://t.co/rdO3wUVLfp #SimplyManaging

— Henry Mintzberg (@Mintzberg141) Mayo 21, 2015

En el seu twog (tweet to blog), el veterà professor reflexiona sobre com canvien les coses, i els resultats, quan es gestiona amb implicació o quan només es fa per quadrar el números. La diferència és tan evident que no malmetré el temps del lector posant exemples. De fet, no cal ser coach per adonar-se, cinc minuts després d'haver entrat en un servei, de si els professionals estan ben dirigits o no.

Dades al servei de la salut

La  setmana passada va tenir lloc als Estats Units el Health Datapalooza, la conferència anual de referència sobre l’alliberament de dades de salut. O el què es coneix per open health data o dades obertes de salut. Més de 2.000 participants, acadèmics, emprenedors, empresaris i representants d’agències governamentals es van trobar a Washington durant tres dies per cercar maneres efectives d’utilitzar les dades de salut per millorar la salut dels pacients.

El moviment per les dades de salut als Estats Units va començar amb l’empenta de l’administració Obama quan l’any 2010 l’Institute of Medicine i el U.S. Department of Health & Human Services impulsaren la Health Data Initiative. El propòsit era clar: posar a disposició del públic, de manera gratuïta, online i en format descarregable, les enormes quantitats de dades de les que disposa el Departament de Salut (taxes d’obesitat, hospitalitzacions evitables o determinants de salut...) per tal que emprenedors d’arreu desenvolupessin aplicacions (mapes de salut comunitària, buscadors de proveïdors, jocs educatius, eines analítiques, etc.) útils per prendre millors decisions i millorar la salut.

L'ànima de les institucions sanitàries

Els grups professionals, com els grups en general, tenen ànima, o valors, com es diu ara. Però sempre que aquests valors s'intenten escriure, als grups els costa molt trobar les paraules que expressen allò que els uneix, allò que els fa dir: "aquesta no fallarà, és dels nostres." Quan els professionals estan immersos en un projecte engrescador, o quan treballen en un equip on calen poques paraules per entendre's, la majoria ho sap apreciar, sobre tot si un canvi laboral els porta a un altre lloc on la gent compta les hores que falten per plegar.

"The Sprit of the Clinic"

Hi ha institucions sanitàries, poques, que han esmerçat esforços a preservar la seva ànima, coneixedores de la fragilitat de la pervivència dels valors. Què poc que dura l'excel·lència d'una unitat, forjada a base d'esforç, amb l'arribada d'un nou responsable que veu les coses al revés de com es feien. Per aquest motiu, sempre m'ha admirat la consistència de la governança de Mayo Clinic, una institució creada el 1892 pels germans Mayo, que ha superat amb èxit dos reptes gegants: el relleu generacional i l'entrada de capital aliè (per més detalls veure post de 22 d'abril de 2013). Val a dir, en reconeixement de Mayo Clinic, que la majoria d'experiències comparables no han superat els reptes de la supervivència dels valors, ni als EUA ni enlloc. I com s'ho han fet, els de Mayo? Doncs és tan senzill com complex: "The Spirit of the Clinic" és qui marca la carrera professional i els ascensos; per altra banda res massa diferent a com les grans religions han sobreviscut mil·lennis.

La pràctica de l'evidència i la medicina de família

“Choosing Wisely” in the Daily Practice of #FamilyMedicine -- http://t.co/89npsLnIHS - #primarycare @gesclinvarela #FMRevolution

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) Mayo 18, 2015

El tweet del Dr. Josep Vidal Alaball ens condueix al blog del New England on un periodista pregunta a tres metges de família quines són les dificultats que tenen per abandonar pràctiques clíniques de poc valor, en concret en relació a les 15 recomanacions que la American Academy of Family Physicians (AAFP) ha aportat a Choosing Wisely (veure el post de 6 de maig de 2013).

Salut poblacional, Stephen Shortell i TIC

Fa uns dies en Jordi Varela publicava el seu editorial sobre "La salut de la població més enllà de la integració de serveis" arrel d'un excel·lent document de la King's Fund. La veritat és que no sempre apareixen bones notícies sobre l'evolució dels models sanitaris, tot i que potser seria millor parlar de "frameworks" en el terreny de la salut. El tema em sembla tan potent que, obviant els aspectes conceptuals que ja s'han comentat, voldria aprofitar-ho per aportar alguns aspectes lligats als sistemes d'informació.

L'avenç en conceptes com Health Maintenance Organizations i Accountable Care Organizations han confluït amb l'evolució del gran potencial dels sistemes d'informació i el tractament de dades que s'ha desenvolupat durant els últims anys, i en aquest punt ens trobem amb alguns dels millors ideòlegs sobre sistemes sanitaris d'aquests temps, per exemple Stephen M. Shortell qui, entre d'altres destacats aspectes curriculars, és degà emèrit de l'Escola de Salut Pública de la Universitat de Califòrnia - Berkeley, discutint sobre eines TIC i continguts. Per això suggereixo la lectura de dos articles de Shortell. El primer d'ells, "A bold proposal for Advancing population health", que va ser publicat com discussion paper per part de l'Institute of Medicine, desenvolupa el model conceptual i suggereix l'evolució futura del sistema de pagament i finançament sanitari cap a un capitatiu de la salut i no de la malaltia, més transversal entre assistència sanitària, salut pública i serveis comunitaris. Shortell emfatitza el problema de les barreres culturals dels professionals davant aquesta aproximació, com ja comenta Varela en l'editorial de referència. En el segon article, Yasnoff, Shortliffe i Shortell, "A Proposal for Financially Sustainable Population Health Organizations", proposen la creació de bancs d'informació sanitària que unifiquin sota la gestió del propi pacient la història clínica electrònica, la personal i la salut poblacional, una aproximació que segur marcarà tendència.

Contra medicalització excessiva, més atenció primària

Atul Gawande, cirurgià i autor dels llibres "The Checklist Manifesto" i "Being Mortal" entre altres, ha publicat un article a The New Yorker, "Overkill", que parla de les pràctiques clíniques desproporcionades, especialment les del seu país, EUA. Es tracta d'un escrit llarg, i ben documentat, que m'agrada comentar en aquest post per dos aspectes que crec rellevants donat que poden ajudar a combatre l'epidèmia de sobrediagnòstic i de sobreactuació mèdica. La primera qüestió que planteja el Dr. Gawande és una consideració organitzativa sobre distracció de recursos, i la segona és una proposta per no equivocar-se a l'hora de prioritzar pressupostos.

L'activitat preventiva i el treball clínic quotidià

La casuística que es veu avui en els consultoris ha canviat dràsticament amb l'impacte dels programes de prevenció secundària i la medicalització dels factors de risc. Ara les agendes dels metges, i especialment les dels metges de família, s'omplen de persones sanes que tenen por d'emmalaltir, activitat que no només consumeix temps mèdic sinó proves diagnòstiques, medicaments i derivacions a especialistes (si els interessa aquest tema no es perdin el llibre "The patient paradox" de la metge de família escocesa Margaret McCartney). Consideracions de costos a part, els recursos sanitaris estan massa ocupats en l'atenció a persones sanes i massa poc en l'abordatge de la complexitat clínica d'alguns pacients que el que necessiten de debò és treball multidisciplinar i integració de serveis.

Riscos de la prevenció i obscurantisme

BMJ Blogs: » Carlos Martins: Overuse of medical tests—a new health risk factor? http://t.co/UuVCXqqkKH - #primarycare @gesclinvarela

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) Mayo 12, 2015

El Dr. Josep Vidal Alaball ens porta a un article del blog del BMJ redactat pel Dr. Carlos Martins, metge de família portuguès, que ens avisa que, al seu país, la majoria de les persones estan convençudes que s'haurien de fer analítiques anuals, o fins i tot altres proves d'imatge, com a mecanisme de prevenció de malalties. Ho hem d'admetre, la idea de la bondat dels controls preventius està estesa entre la població, i això distorsiona l'activitat clínica dels consultoris.

El dream team d'Atenció Primària a Europa

El passat mes de febrer OMS Europa va publicar "Building Primary Care in a changing Europe". Es tracta d'un document molt ben elaborat per un elenc de primeres espases (Kringos, Boerma, Hutchinson i Saltman) a partir de la informació recopilada en el projecte europeu PHAMEU (Primary Healthcare Activity Monitor in Europe) que recollia indicadors d'estructura, procés i resultat de tots els països de la Unió Europea facilitats per punts de contacte locals ben acreditats (al nostre país IDIAP). El projecte ha estat cofinançat per la Comissió Europea i recolzat per OMS Europa, el European Forum for PrimaryCare, la European Public Health Association i la European General Practice Research Network.

El document analitza les virtuts i defectes de les múltiples configuracions d'Atenció Primària existents a Europa, superant les classificacions habituals de sistemes Bismark versus Beveridge, amb la intenció de relacionar-les amb el seu rendiment i resultats per elaborar rànquings de països. Als primers classificats se'ls considera com que posseeixen un atribut d'una Atenció Primària "forta".

Integració de serveis socials i sanitaris: 3 problemes i 3 propostes

L'envelliment de la població té moltes lectures, algunes d'elles molt positives, com per exemple que cada cop hi ha més afortunats que poden viure més anys de manera força saludable, però també n'hi ha de problemàtiques com és l'augment de la combinatòria de cronicitats i de deprivacions socials, i l'arribada de moltes persones a estadiatges avançats de fragilitat geriàtrica. I en aquest punt és on els models de provisió de serveis, tal com s'han anat consolidant a les darreres dècades, comencen a donar respostes molt insatisfactòries. Els governs ho saben i, per aquest motiu, estan llençant iniciatives per abordar la cronicitat i la fragilitat de manera més efectiva, però aquests programes sovint topen amb dificultats polítiques, resistències al canvi i burocràcies difícils de superar.

De tot el que he vist en aquesta matèria, crec que els britànics són els més agosarats, i per això he triat l'informe de la "Comission on the future of health and social care in England" publicat per King's Fund, perquè sintetitza molt bé quins són els problemes dels models actuals i quines són les propostes que s'han de posar a la taula.