Proximitat versus Qualitat

La proximitat dels serveis sanitaris és un valor molt preuat i molt defensat, no en va han proliferat hospitals comarcals per tot el país com un instrument essencial per a l'equilibri territorial. Els organismes locals i les petites comunitats així ho han entès, i s'han tirat al coll del Conseller que s'ha atrevit a insinuar que potser seria convenient tancar algun servei de baix rendiment. Sembla, doncs, generalment admès, que la proximitat dels serveis és un valor que afavoreix l'accessibilitat de les poblacions disperses i millora l'equitat del sistema. Malgrat això, a ningú se li escapa que, massa sovint, és difícil mantenir la qualitat de certs serveis lluny dels centres de referència.

Aquesta reflexió m'ha vingut al cap després de llegir una nova entrega de Michael Porter i Thomas Lee "Why strategy matters now" al New England Journal of Medicine. Em diran, amb raó, que aquesta font és un pèl forçada per al dilema que he plantejat, sobretot perquè, per sort, els problemes del nostre sistema sanitari estan molt lluny dels del sistema nordamericà, però, en canvi, els he de dir que, després de tornar-la a llegir, m'ha semblat que la recepta dels dos autors de Harvard ens pot ser útil per oferir elements racionals a la controvèrsia al voltant de la proximitat que sempre se'ns presenta massa polititzada.

La provisió de serveis sanitaris de precisió

Es comenta sovint que la introducció de les TIC en sanitat és un procés llarg i complex. A més, últimament i des del boom de les apps i gadgets, se'ns mostra com reiteratiu i en moltes ocasions anodí per l'absència de resultats que generin canvis. Està per veure l'impacte i rendiment de la proposta recentment publicitada del "nou model de compra i digitalització" de l'NHS. En qualsevol cas, observem alguns senyals d'avenç sota el paraigua del concepte "salut digital". Un bon exemple d'això va ser en el recent 16th International Conference on Integrated Care, comentat encertadament per Jordi Varela en el seu editorial del 30 de maig. Allà es va poder observar el potencial i les dificultats en abordar temes com són l'ús massiu de dades i la seva computació.

A l'ICIC 2016 vam tenir l'oportunitat d'assistir a una presentació d'IBM sobre l'aplicació de la computació cognitiva amb IBM Watson en el terreny de la gestió de serveis. Encara que l'enfocament teòric va ser correcte, la seva translació a la pràctica va ser molt poc concreta, particularment si la comparem amb els prometedors resultats obtinguts en el terreny de l'oncologia.

8 propostes de futur per a l'atenció primària

L'atenció primària és la clau per a la bona marxa del sistema sanitari i per això cal promocionar-la, protegir-la, millorar-la i, sobretot, invertir-hi. Molts països estan immersos en processos renovadors de la seva atenció primària i, per això, cal estar atents a les aportacions que ens arriben, especialment les del Regne Unit, on l'atenció primària és molt semblant a la nostra. En un post anterior ja vaig analitzar un document del Royal College of General Practitioners que oferia una visió del paper dels metges de família el 2022 i, en aquest mateixa direcció, tinc a les mans un informe d'un comitè d'experts del National Health Service (Primary Care Workforce Commission) que ha elaborat un conjunt de propostes de reformes per reforçar el futur de l'atenció primària, més ampli que l'anterior, que es limitava a una visió corporativa.

Treball social a salut: un instrument essencial per a l'atenció centrada en la persona

La malaltia, vista des del model biopsicosocial, no només afecta a l'individu i al seu organisme, sinó que altera les dinàmiques familiars, socials, laborals i econòmiques. A principis de segle XX, el 1905, El Dr. Cabot, metge del Massachussets General Hospital de Boston, va contractar una treballadora social per primera vegada en un servei sanitari, en constatar que els factors socials i culturals que envoltaven els pacients tenien una relació directa amb l'eficàcia de l'atenció sanitària.

Els treballadors socials en l'àmbit sanitari estudien, diagnostiquen i tracten els factors socials que influeixen en el manteniment de la salut, acompanyant al pacient i fent de pont entre ells, les seves famílies i els equips sanitaris. Així a la humanització del procés d'hospitalització, per millorar l'atenció a la cronicitat o incrementar l'adherència al tractament, es requereix d'una atenció integral que contempli la vessant social i la més assistencial. Diferents models d'atenció a la cronicitat, com la Piràmide de Kaiser Permanent redefinida per King’s Fund al Regne Unit, destaca que és essencial la combinació de la visió sanitària i social davant els diferents segments de la població afectada per una malaltia, com visions imprescindibles i integrades en l'atenció que requereix l'individu.

La variabilitat de la pràctica clínica (capítol 1)

A la meva activitat docent he descobert que el nivell de coneixement dels metges i infermeres sobre conceptes fonamentals per a la pràctica clínica com el sobrediagnòstic o el valor predictiu d'una prova és molt baix. Per això, des d'Avenços en Gestió Clínica, hem decidit promoure "LA SERIE", una sèrie de videos amb il·lustracions que editarem al ritme d'un cada mes. El primer capítol tracta de les variabilitats de la pràctica clínica.

Ah! I no s'oblidin de la nostra oferta formativa del curs online, que ja compta amb 121 alumnes (el link al programa el tenen dalt a la dreta). La propera edició començarà el 13 de setembre.

Jordi Varela

Editor

Necessitem una peixera

El psicòleg americà Barry Schwartz a qui es pot llegir amb freqüència a The New York Times o escoltar en les conferències TED (Technology, Entertainment, Design) ens fa reflexionar sobre la paradoxa de triar. La seva exposició comença amb el que anomena el "dogma oficial" de totes les societats industrials occidentals, que diu així: "Si estem interessats a maximitzar el benestar dels nostres ciutadans, la manera de fer-ho és maximitzar la llibertat individual". La raó d'això és que la llibertat en si mateixa és bona, valuosa, lloable i essencial per als éssers humans: "si la gent té llibertat, cadascú de nosaltres pot actuar pel seu compte per fer coses que maximitzaran el nostre benestar i ningú haurà de decidir en el nom nostre. La forma de maximitzar la llibertat és maximitzar l'elecció: quantes més possibilitats tingui la gent, més llibertat i al seu torn major benestar tindrà".

Deixeu que els pacients ajudin

Dave deBronkart, més conegut com "e-Patient Dave", va ser l'invitat especial al "III UVic Health Meeting" i el vaig anar a sentir atret per la seva fama. Dave deBronkart és un expert en marketing que el 3 de gener de 2007, a les 9:02, va rebre una trucada del seu metge: "Hem trobat alguna cosa en el teu pulmó". DeBronkart recorda aquell moment amb precisió perquè aquella notícia va canviar la seva vida. A partir d'aquell moment va abandonar el seu estat de ciutadà normal per esdevenir un malalt metastàsic d'un tumor d'origen renal i, donada la seva circumstància clínica, en un pacient cancerós en fase avançada. DeBronkart va rebre un tractament que normalment no funciona, però va tenir sort, i se'n va sortir.

Fins aquí una història amb final feliç, però en el relat de Dave destaca la seva actitud (només cal veure la portada del llibre amb una foto d'ell amb el seu metge, el Dr. Danny Sands). Amb la sentència al damunt, lluny d'adoptar una actitud temorosa i dòcil, va remoure google, va anar a trobar altres pacients amb el mateix diagnòstic, i es va asseure a parlar amb els seus metges amb criteri propi, compartint amb ells cadascuna de les decisions que s'havien de prendre. Ara e-Patient Dave ha esdevingut un líder d'això que anomenem l'empoderament del pacient.

Guerres d'experts

Fa poc vaig tenir l’oportunitat d’assistir al Festival de Cine d’Autor de Barcelona, el D’A. Vaig poder gaudir d'una bona colla de pel·lícules: melodrames, obres socials, assaigs audiovisuals, comèdies, moltes d'elles innovadores, amb estructures narratives pròpies del temps i amb voluntat trencadora i juganera.

Al D’A hi assisteixen força crítics i cinèfils, el quals aprofiten, al mateix temps, per reivindicar les seves pel·lícules preferides i criticar la pèssima distribució i exhibició cinematográfiques que patim al nostre país, que és la causa d'un visionat quasi impossible per a la majoria de pel·lícules. Cal canviar, uns i altres, canviar. Cal establir circuits adaptats als nous gustos i, d'aquesta manera, canviar els costums dels espectadors. Menys sales pel cine mainstream, el cine de les grans superfícies, i més opcions per al cine més inventiu, més original, pel cine de més qualitat. Però, a l’hora de la veritat, me n’adono que vivim en mons allunyats, crítics i públic general. Fem comentaris per ser escoltats, entesos i acceptats per nosaltres mateixos. La majoria dels crítics parlem un llenguatge que no és entès per la majoria de la ciutadania. Amb voluntat purista i renovadora dissenyem marcs de referència que només ens serveixen per tancar-nos en les nostres pròpies cabòries. I, per si no en tinguéssim prou, els esquemes de pensament d’uns i altres son sistemes incompatibles: Dirigido Por...  pot reivindicar el cine de superherois, una noció allunyada de Caiman Cuadernos  i obscena per a l’ortodòxia de Lumière, publicació ancorada en el cinema més hermètic. Sensacine reivindica, a l’estil Fotogramas, les  glòries del cine amb despreocupació, mentre Miradas de Cine ha anat deixant de banda el cine més complex, per aplicar anàlisis en profunditat al cine comercial. Transit se situa a mig camí de les anteriors amb  innovadors anàlisis visuals, mentre Otros Cines, Contrapicado, Cine Divergente o Culturaca fan articles clàssics en forma, però atrevits en esperit.  El que compta per tots ells es la reivindicació del bon cinema i la seva promoció però, sovint, les seves propostes es contradiuen. I, d’altra banda, n’heu sentit parlar d’algun d’aquests mitjans? heu entrat algun cop a les seves webs? heu llegit algun article d’ells? No respongueu, no cal. Tots sabem la resposta.

La fal·libilitat dels científics

La revista Nature s'ha fet ressò del debat professional sobre la qualitat intrínseca del treball dels científics, en una dinàmica d'autocrítica comparable a la que s'està fent, en termes semblants, en el món de la clínica. Els científics també són fal·libles -afirma l'articulista- i, per tant, haurien de potenciar els mecanismes d'autocrítica, en comptes d'enrocar-se en l'autoengany.

John Ioannidis, Meta-Research Innovation Center at Stanford, diu que els científics haurien d'esforçar-se més per comprendre els biaixos de la seva fal·libilitat humana, si volen superar la crisi de confiança generada per l'escassa reproduïbilitat dels resultats de la recerca. I per il·lustrar les seves paraules, Ioannidis ofereix tres exemples: a) d'una selecció de cent estudis de psicologia, només es van poder replicar els resultats d'una mica més d'un terç dels treballs, b) un grup d'investigadors d'Amgen van aconseguir reproduir solament 6 dels resultats de 53 estudis de referència en l'àmbit de l'oncologia i l'hematologia, i c) el propi equip d'Ioannidis va replicar completament només 2 dels 18 estudis d'expressió genètica en base a microarrays (xips d'ADN).

Mesurar el valor dels fàrmacs contra el cáncer

Els fàrmacs contra el càncer, especialment els pal·liatius, són tòxics, cars i proporcionen beneficis en ocasions exigus, el que fa que sovint es qüestioni el seu valor per al pacient i per a la societat. També és veritat que les millores significatives en la supervivència d'alguns d'ells es veuen amenaçades per la dificultat en l'accés, degut a que el seu cost comença a ser insostenible. 

Tal com els vaig comentar fa alguns mesos, algunes societats científiques, com l'americana ASCO, però també l'europea ESMO i altres organitzacions, estan desenvolupant instruments per quantificar el valor que aporten els fàrmacs contra el càncer. L'objectiu és proporcionar informació exhaustiva clara, i no esbiaixada, per a la presa de decisions governamentals, o de les mútues, sobre l'accés als fàrmacs i sintetitzar, en una única mètrica, el balanç entre la magnitud i rellevància del benefici clínic esperable i el seu cost, és a dir el seu valor. Vegin de què es tracta en aquest vídeo de presentació de l'instrument desenvolupat per l'ESMO: Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS):