Qui és responsable de prestar una atenció de qualitat i segura?

Recentment Chris Ham i Don Berwick han defensat que els equips de professionals que atenen els pacients són els principals responsables de prestar una atenció de qualitat i segura, i han situat els gestors i reguladors en segona línia.

Els gestors sanitaris haurien de donar suport als clínics mitjançant formació, recursos i temps, requisits imprescindibles per exercir la seva funció d'atendre i millorar constantment aquesta atenció. No poden fer-ho si no estan focalitzats en —i coneixen bé— el que està passant a la primera línia, i si no fan d'aquesta realitat la seva prioritat principal.

Facultats de medicina: reduccionisme versus empirisme

L’afany competitiu ha arribat a les facultats de medicina i ara produeixen fornades de nous metges (potser hauríem de dir metgesses) amb una preparació científica més elevada i amb unes prioritats marcades pel factor d’impacte, la competitivitat per als fons de recerca i, en menor mesura, la pràctica clínica. Els metges joves saben que per lluitar per les places més cobejades hauran de mostrar un currículum farcit de publicacions, mentre que les habilitats clíniques, tot i ser-hi presents, no seran l’element diferencial. El que s’observa, doncs, és que les reformes educatives formen part d’un engranatge molt pressionat per l’èxit acadèmic.

La metodologia Lean per millorar l'experiència del pacient

Hi ha mètodes de gestió que han demostrat la seva utilitat en el sector industrial i s’han acabat incorporant al sector sanitari. Perquè tinguin èxit, a més de la metodologia utilitzada és essencial donar-hi l'enfocament adequat. És el cas de la metodologia Lean, que pretén eliminar o minimitzar tot allò que no aporti valor en els processos. Es va aplicar inicialment en el sector de la locomoció, i per això va ser rebuda amb cert escepticisme en el sector sanitari, amb l'argument que "Les persones no són cotxes". No obstant això, hi ha nombrosos exemples del seu efecte positiu en hospitals tant als Estats Units com al Canadà o a Espanya. Aquest és el cas del Consorci Sanitari del Garraf, que recentment ha estat premiat al World Hospital Congress 2017 per haver implementat la metodologia Lean Healthcare als seus centres sanitaris.

La solitud, un dels grans problemes de fer-se gran

La pràctica clínica viu en un castell, com si el món d'allà fora no existís, al cap i a la fi, un codi infart o un implant valvular aòrtic transcatéter (TAVI) són processos tipificats. De mica en mica, però, els clínics han hagut d'anar acceptant la tossuderia de la realitat: el que passa fora del consultori influeix, i de quina manera, en la manera com les persones emmalaltim. Per aquest motiu, alguns dels determinants de la salut, com l'estil de vida, els hàbits tòxics i els riscos laborals s'han incorporat a l'anamnesi, tot i que amb més discreció del que seria necessari. Altres, però, com els hàbits sexuals i la qualitat del son, tot i tenir una vessant fisiològica, els està costant més d'entrar a formar part de la informació clínica habitual, com si, des de la seva aparent objectivitat, els metges i les infermeres tinguessin vergonya, o mandra, de tafanejar què passa a les alcoves dels seus pacients. Mentre que els condicionants socials, econòmics i ambientals, curiosament els que tenen l’impacte més fort sobre la vida i la mort de les col·lectivitats, senzillament no tenen lloc en el consultori.

Quins són els objectius dels programes de prevenció del càncer?

Vinay Prasad i Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives" afirmen, amb molt de seny, que per poder interpretar el sentit dels programes de prevenció secundària del càncer, cal preguntar-se sobre tres objectius: 1) haurien de descobrir els càncers abans d’hora, 2) haurien de reduir la mortalitat específica, i 3) haurien de disminuir la mortalitat general.

Els autors diuen que el que realment importa és l’objectiu 3, ja que els dos primers són purament instrumentals. Al cap i a la fi, si una persona sana accepta un cribatge, se suposa que és perquè vol viure més. Malauradament, les dades mostren que els programes preventius (càncer de colon, pròstata, mama, coll de cèrvix i pulmó) obtenen els següents resultats (amb petits matisos entre ells): a) objectiu 1: assolit, b) objectiu 2: feble, i c) objectiu 3: no assolit.

Treballar en xarxa

Organitzar la sanitat com un sistema col·laboratiu basat en el treball en xarxa i la construcció d'aliances entre proveïdors hauria de ser l'única alternativa. Són pocs  els processos assistencials que poden ser resolts per un sol proveïdor, per això la col·laboració és imprescindible. Tanmateix, partíem d'un sistema sanitari molt fragmentat en el qual tothom protegia, abans de res, la seva raó de ser. El camí per recórrer és, per tant, llarg i difícil.

Acabo de llegir un interessant article sobre aquest tema, titulat "Impact of uncertainty in times of network formation", de la Vlerick Business School. S'hi plantegen quatre escenaris de col·laboració possibles tenint en compte dos elements clau: el sistema de pagament i la tecnologia.

Les UCI i la gent gran

Preocupa l'ús inapropiat dels recursos hospitalaris per part de la gent gran, en el benentès que, en moltes circumstàncies, els serveis rebuts, a part de desproporcionats, els poden ser més perjudicials que beneficiosos. En el darrer post analitzava la síndrome de post-hospitalització, una patologia que contrauen les persones vulnerables pel sol fet d'haver estat ingressades en un hospital. En aquesta mateixa línia, m'agradaria comentar un assaig clínic dut a terme a 24 hospitals francesos, comptant amb més de tres mil persones majors de 75 anys en situació clínicament crítica, de les quals la meitat van entrar en un programa que promovia l’ingrés a UCI, mentre que l’altra meitat simplement seguien els criteris estàndards de cada centre, sense cap pressió externa. En els resultats observats, els pacients del grup d’intervenció van ingressar, lògicament, més a les unitats de crítics (61% versus 34%), però això no els va comportar viure més, ja que malgrat que la mortalitat bruta als 6 mesos va ser superior en el grup que havia fet més ús de les UCI (45% versus 39%), després d’ajustar les xifres*, el risc relatiu es va reduir fins 1,05 (no significatiu).

Ara sembla que si no “cocrees” no ets ningú

En el camp de la salut, com en qualsevol altre camp, les modes existeixen, tal com mirava d’explicar en el meu post del mes de juliol. Per això, quan algun concepte (com ara el de cocreació, coproducció o codisseny) es fa servir d’una manera sistemàtica, emfàtica i harmonitzadora, la meva resposta sol ser escèptica. 

Ara bé, la perspectiva és diferent si ens creiem la idea de valor. Em refereixo a la idea porteriana de valor, molt present en aquest bloc. Així doncs —tal com deia—, si assumim que l’objectiu de les organitzacions sanitàries és oferir serveis que incrementin el valor des de la perspectiva del pacient, la cocreació té tot el sentit. El valor dels serveis el defineixen els usuaris, no els productors. La bondat d’un plat la decideix el comensal, no el cuiner. Per això, per incrementar el valor del servei, el disseny s’ha de fer des de la participació conjunta de tots els implicats.

La síndrome de post-hospitalització

Harlan Krumholz (Yale) és un cardiòleg que centra part de la seva activitat en investigar l'impacte dels serveis sanitaris en els resultats en salut (Center for Outcomes Research and Evaluation - CORE), i ara fa quatre anys (2013), a “Post-Hospital Syndrome. An Acquired, Transient Condition of Generalized Risk” va focalitzar las seva atenció en els reingressos, un problema que afecta al 20% de les persones que són donades d’alta hospitalària a EUA. En aquest context, la troballa més destacada de la qual parla Krumholz a l’article va ser la del treball dut a terme per Jenks i col·laboradors (amb 12 milions de registres d’alta de Medicare), que els va permetre concloure que els pacients que havien estat ingressats per descompensacions de les patologies cròniques més comunes: insuficiència cardíaca, pneumònia, MPOC o trastorns gastrointestinals, si reingressaven abans de 30 dies, ho feien, en dues terceres parts de les vegades, per motius diferents als del diagnòstic de l’ingrés anterior.

Declaració de conflictes d'interès i transferències de valor: una nova estratègia lampedusiana?

"Cal que alguna cosa canviï perquè tot segueixi igual". La frase escrita per Giuseppe Tomasi di Lampedusa en la cèlebre novel·la El guepard s'ha convertit en una figura literària que expressa de manera cínica una astuta estratègia conservadora de fals canvi per mantenir l'statu quo.

Els professionals sanitaris, metges, gestors, investigadors, etc., tenen una responsabilitat amb els pacients i la societat. Aquests han de poder confiar que els professionals actuaran sempre en el seu benefici per damunt dels seus propis interessos. No obstant això, pràctiques com regals, subscripcions, llibres, material, dinars, despeses de viatge, honoraris per conferències, assessories, estudis amb fins promocionals, etc. poden posar en risc la independència dels professionals i minvar la confiança de pacients i ciutadans. "La gran majoria dels professionals afirma que el seu criteri és independent d'aquest tipus de compensacions" (1), però hi ha "estudis que demostren que, per exemple, els professionals que en reben prescriuen més medicaments i més cars que aquells que no en reben", fins i tot si l'import és petit, cosa que demostra que el biaix hi és encara que sovint sigui inconscient (2).