El malbaratament en gestió clínica segons Berwick i Halvorson

Les opinions de Donald Berwick tenen gran ressò als EUA, no en va, a més d’haver estat durant un període curt Administrador de CMS, segurament l’organisme sanitari públic que belluga més pressupost del món, va ser molt reconegut en la seva etapa com a President del Institute for Healthcare Improvement. Berwick, i el seu col·lega Hackbarth, en aquest article de JAMA publicat on line el 14 de març, posen en valor el malbaratament de recursos als EUA. Diuen que les retallades transversals no promouen canvis estructurals i que en canvi poden malmetre serveis de qualitat contrastada. Per aquest motiu, els autors del treball s’esforcen a indicar on és el malbaratament, és a dir on hi ha actuacions que si es deixessin de fer la qualitat quedaria protegida, o fins i tot podria millorar.

Els autors creuen que els estalvis globals del sistema podrien estar en una franja que aniria entre el 21% i el 47%, però si llegim l’article amb atenció i rebutgem les parts pròpies de les complexitats del sistema nordamericà, resulta que l’estimació que es fa del malbaratament degut a errades clíniques, defectes de coordinació entre nivells assistencials i sobretractament, estarien, com s’ha indicat en el gràfic anterior, en un valor mitja del 13% i en un rang que aniria del 12 al 16%.

George Halvorson, President de Kaiser Permanente, va publicar el 2009 el llibre que es pot veure en el gràfic anterior on anuncia que no esperem que el sistema sanitari es reformi ell mateix. En aquesta obra, Halvorson cita un treball que es va centrar en patologies cròniques comuns i va ser dut a terme per The Commonwealth Fund amb més de 5 milions de registres. Doncs bé, l’estudi conclou que les complicacions potencialment evitables podrien arribar a ser del 25% del pressupost sanitari. Per aquest motiu, l’autor del llibre conclou que dels 3 trilions (americans) de dòlars del pressupost global de la sanitat americana, com a mínim mig trilió es malbarataria en accions clíniques que no aporten cap valor a la salut de les persones, tot i que, donades les dificultats per recollir aquests suposats estalvis, l’autor admet que només que s’aconseguís recollir la meitat d’aquesta xifra, ja n’hi hauria prou per poder finançar la reforma del sistema que impulsa el president Obama.

Tornem-hi amb la llei de Sutton 
veure posts "Atenció als crònics: 10 reflexions de Wennberg (I)" i "Sobreactuació terapèutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index"

Sembla que sabem, més o menys, els volums dels graners i els tipus de gra que emmagatzemen, però la pregunta aleshores és: com podem recuperar els recursos que atresoren aquestes enormes sitges per poder dur-los a alimentar accions i programes que suposadament són més beneficiosos per a la salut de les persones?

A mi se m’acut que hi ha quatre aproximacions possibles, i crec que a més a més les necessitarem totes quatre al mateix temps, però d’això en parlaré en el post del proper dilluns 3 de desembre.

Bibliografia

Berwick D. What “Patient Centered” Should Mean: Confessions of an Extremist. Health Affairs 2009, 28(4):555-65.

Sobreactuació terapèutica de final de vida: Hospital Care Intensity (HCI) Index

Hospital Care Intensity (HCI) Index és una mesura sintètica de la intensitat en el consum de recursos d’hospital que es construeix a partir del nombre d’estades hospitalàries i del nombre de visites a l’especialista. Mitjançant aquest índex, creat per The Darmouth Atlas, John Wennberg analitza el consum de serveis hospitalaris de sèries de pacients crònics durant els dos darrers anys de la seva vida, i observa una variació de HCI de fins a 4 vegades entre les regions amb dades més extremes: New Jersey (NJ) i Salt Lake City (SLC).

HCI dels dos darrers anys de vida de pacients crònics

Els dos darrers anys de vida dels pacients crònics	NJ	SLC
Nombre d’estades a l’hospital (mitjana)	35	12
Nombre de visites a l’especialista (mitjana)	76	16

Els sistemes sanitaris, tots, tenen clar que si una senyora de 80 anys es trenca el fèmur s’ha d’operar. Després, la intervenció tindrà més o menys bons resultats, i d’això se’n derivarà la recuperació funcional de la pacient, la incapacitat permanent, o la mort. Però, en canvi, quan un pacient amb una o diverses malalties cròniques es fa gran i se li multipliquen les exacerbacions de les seves cronicitats, llavors la resposta dels sistemes, de quasi tots, és oferir uns serveis hospitalaris desproporcionats, i costosos, però sobretot molt desiguals, com s’ha vist a la taula anterior.

En aquesta línia, es mostra ara una comparativa entre un dels hospitals universitaris nordamericans amb un HCI més elevat per a la cronicitat, New York University Medical Center (NYUMC), amb un dels que mostra un HCI més baix, Scott&White Memorial Hospital (SWMH). Per configurar la taula he triat el percentatge de pacients crònics que han mort a la UCI, o bé que han mort en un llit d’una sala estàndard, però que havien ingressat com a mínim un cop en un llit de la UCI:

La tecnificació del final de vida dels pacients crònics	NYUMC	SWMH
Morts a l’hospital havent estat ingressats a la UCI	35,1%	13,0%

La tecnificació del final de vida dels pacients crònics i dels pacients ancians fràgils és un dels aspectes més desafortunats d’una medicina que si bé ha sabut construir recursos sofisticats i molt eficaços per tractar les malalties agudes, no està sent capaç d’oferir serveis apropiats a pacients amb necessitats socials i sanitàries complexes.

En aquest post he volgut mostrar uns indicadors nordamericans, relativament senzills de construir, que pretenen mesurar l’actitud dels hospitals davant les demandes de les descompensacions de la cronicitat. Malgrat alguns estudis puntuals, com els que he presentat, la carència d’indicadors que mesurin aquesta realitat és un fet quasi universal.

Per la meva banda, comptant amb l’ajut del CMBD que gestiona MSIQ (Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat) de CatSalut, he fet una prospecció per esbrinar quants ingressos de persones majors de 84 anys, per causa no quirúrgica, hi va haver en els hospitals de la xarxa pública catalana (SISCAT), i he obtingut el següent resultat:

No es tracta de dir que les persones majors de 84 anys amb fragilitat, o cronicitat, o ambdues, no hagin d’ingressar en els hospitals, però aquest exercici m’ha comporta dues reflexions:

• La xifra de 114 milions, almenys per als nostres estàndards, és molt elevada, i fa pensar que amb aquest import es podrien abastir programes socials i sanitaris d’àmbit comunitari segurament molt més ajustats per a aquest perfil de pacients. Recorden la llei de Sutton? (veure post de 5 de novembre). Doncs aquesta llei ens suggereix que hauríem de cercar recursos en el malbaratament per destinar-los a accions amb cost-efectivitat demostrada. 

• Com que no sembla viable suprimir de cop aquest import dels hospitals, es podria pensar en un Sutton light, que és el que ens aporta el benchmarking. Si reviso l’explotació m’adono que el percentatge mig dels ingressats majors de 84 anys per causa no quirúrgica, en relació a tots els ingressats també per causa no quirúrgica és de 13,5%, i també veig un rang entre hospitals extraordinàriament ampli que va del 7,9% al 44,2%. Si en un primer moment se’ls demanés als centres que tenen percentatges per damunt de la mitjana que en un parell d’anys s’ajustessin al 13,5%, es podria aconseguir una reducció selectiva dels més desviats, i al cap de dos anys la mitjana global s’hauria reduït de manera notable. Bé, ja se sap, que el benchmarking és un instrument mol indicat, sobretot quan és quasi impossible canviar cultures des de l’interior del cor business.

  

Bibliografia

Em sap greu, però un altre cop he d’insistir en el llibre “Tracking Medicine” de John Wennberg. Oxford University Press 2010. És que és molt bo.

El proper dilluns 26 de novembre parlaré de les estimacions econòmiques del malbaratament dels recursos clínics, a càrrec de Donald Berwick, ex Administrador de CMS (Medicare i Medicaid) per una banda, i de George Halvorson, President de Kaiser Permanente, per l’altra.

Atenció als crònics: 10 reflexions de Wennberg (II)

En el post de la setmana passada ja vaig fer una avançada de les 5 primeres (de 10) reflexions de John Wennberg sobre com el sistema americà està tractant els pacients crònics, perquè crec que, malgrat la distància i les diferències òbvies entre sistemes, les idees del veterà investigador són tremendament oportunes. Però abans de començar amb les cinc reflexions que manquen, li dec al lector un resum de les cinc anteriors (només per si no vol punxar el post de 5 de novembre):

1.  La confiança cega en la medicina hospitalària no funciona per als malalts crònics
2. La llei de Sutton: si estan interessats a estalviar diners, no tinguin cap dubte que és als hospitals on els trobaran
3. És la quantitat, estúpid! (referint-se a que la capacitat de llits instal·lada en un territori és el principal traçador de l’ingrés evitable)
4. Més recursos sociosanitaris, més primària i més atenció domiciliària, per ells mateixos, no aconseguiran reduir els ingressos potencialment evitables
5. Si no es fa res, la tendència a augmentar els ingressos hospitalaris és imparable 

Doncs, anem per feina, que ara toca la sisena reflexió i les següents:

Sisena reflexió

El model de finançament influeix, però no és cabdal

Entenc que l’afirmació va en contra de la lògica, però Wennberg vol remarcar que més que la manera com es paga als proveïdors, la capacitat instal·lada de llits d’hospital en una regió té un influx sobre els ingressos de pacients crònics per damunt del model de  facturació. I per això, a “Tracking Medicine”, Wennberg cita un treball de Laurence Baker, un economista de Stanford, que va examinar les taxes d’hospitalització dels darrers dos anys de vida dels pacients crònics de California, d’acord amb quatre tipus diferents de models de pagament, que abastaven des del pagament directe per factura fins als plans de base capitativa. Les conclusions van ser que el model de pagament no era determinant en les variacions i, en canvi, sí que ho era el factor “hospital”. És a dir, el que és realment cabdal en el nombre d’admissions potencialment evitables és l’oferta de llits que es posa a disposició dels pacients crònics.

Setena reflexió

Els sistemes més ben endreçats (com Kaiser o Mayo) són prometedors, però encara no tenen totes les respostes

“The Darmouth Atlas Project” evidencia que els models que han evolucionat cap a la provisió de serveis integrats per als pacients crònics malbaraten menys i ofereixen, en canvi, una atenció sanitària de major qualitat. Per aquest motiu, Wennberg creu que els proveïdors, com Kaiser i Mayo, que disposen d’ofertes de serveis integrats per a la cronicitat són els que han de marcar el camí dels altres, tot i que, es queixa, aquests proveïdors encara no han aconseguit estabilitzar prou els seus models, i encara tenen massa variacions internes com perquè siguin replicables en altres territoris.

Vuitena reflexió

No és just (primera part)

No és just que els ciutadans que viuen en territoris on els pacients crònics van menys a l’hospital, hagin de finançar amb les seves pòlisses i els seus impostos (en el nostre cas seria només amb els impostos) els ingressos evitables dels territoris més consumidors.

Novena reflexió

No és just (segona part)

Aquesta reflexió només és vàlida per a EUA, però l’he mantingut perquè podria ser vigent al nostre país d’aquí a poc temps. Wennberg afirma que els malalts que els hi toca viure a territoris on els pacients crònics ingressen més, es veuen penalitzats perquè han d’afrontar més copagaments (copagaments que tenen totes les mútues, fins i tot Kaiser). Aquesta és una càrrega que aquests pacients no haurien d’afrontar si els seu proveïdor els oferís serveis integrats i orientats a la cronicitat. I això tampoc és just per a les seves economies... i per a la seva salut.

Desena reflexió

L’ús inapropiat dels llits d’hospital empitjora l’experiència de final de vida dels malalts

Wennberg defensa que la mort innecessàriament tecnificada és una plaga que s’hauria de combatre amb totes les forces. I per això ens posa a la taula unes estadístiques: el 30% dels pacients crònics que moren a Los Angeles ho fan en una UCI, o ho fan en un llit d’hospital després d’haver passat per la UCI, mentre que a l’estat de Minneapolis la mateixa xifra és del 14%.

Les tendències demogràfiques i la pressió pressupostària ens obliguen a afrontar l’assumpte del malbaratament de recursos per a l’atenció a la cronicitat. Per això crec que ja no ens queda cap més remei que aplicar la llei de Sutton, la qual, si s’aplica amb criteri professional, és infinitament més justa que les habituals retallades transversals.

Continuant amb aquesta dinàmica de reflexions tipus “clinic lean”, en el proper post del 19 de novembre, tinc la intenció de presentar el Hospital Care Intensity, un indicador wennbergià que estima el consum de recursos hospitalaris dels pacients crònics en els seus dos últims anys de vida.

Bibliografia esmentada

Baker LC, Elliott SF, Wennberg JE. Variations in Hospital Resource Use for Medicare and Privately Insured Populations in California. Health Affairs 2008 27(2):w123-w134.