Pràctiques clíniques de valor

La potenciació de les pràctiques clíniques de valor és un dels plats forts del blog, i aquest recull d'onze posts testifica l'interès que tenim d'aportar coneixements per aconseguir millorar l'efectivitat clínica de les actuacions sanitàries. Si poden no es perdin l'entrada dels 10 millors articles del 2014, els "Oscars" del Right Care segons la revista JAMA Internal Medicine.

Què passaria si decideixo no fer res? by Jordi Varela

La revista TIME ens ha sorprès amb una pregunta en portada: "Què passaria si decideixo no fer res?" Desiree Basila, una professora…

Llegir més

La controvèrsia de les revisions de salut by Jordi Varela
El National Health Service anglès anuncia revisions de salut rememorant l'humor de "Full Monty" o de "Les noies del calendari"…
Llegir més

Reflexions des de la comunitat

Els determinants de la salut, la salut pública i la perspectiva comunitària també han ocupat un lloc en el blog, com ho testifiquen els cinc posts que hem recollit amb el títol genèric de reflexions des de la comunitat.

Els mercats públics, un recurs més de salut pública by Josep Vidal Alaball

Seguint amb la temàtica d’explorar possibles recursos de…

Llegir més

'Curar' en excés perjudica seriosament la salut by Pere Vivó
El mercat dels serveis de salut es diferencia molt del mercat convencional: mentre que resulta acceptable suposar que…
Llegir més

Els pacients demanen la paraula

La primera recopilació d'estiu recull nou posts que han estat editats durant el curs i que mostren el gran interès que el debat sobre l'experiència del pacient, la comprensió del risc i les decisions clíniques compartides han aixecat en el blog.

La fragilitat de la confiança by Jordi Varela

Molts dels actes assistencials es fan en un ambient de treball col·lectiu ja que la complexitat de la pràctica clínica moderna…

Llegir més

Eines d'anàlisi de l'experiència del pacient by Gloria Gálvez
Els processos sanitaris, fins fa molt poc, estaven enfocats a millorar la satisfacció del pacient, centrant-se en l'anàlisi de dades…
Llegir més

“Els hi hem destrossat el sistema sanitari”

Fa pocs anys, gràcies a l’afer Wikileaks, vam descobrir que la farmacèutica Grifols era un dels tres punts que els EUA consideren estratègics a territori espanyol. Els altres dos punts a protegir, davant d'un hipotètic conflicte terrorista-bèl·lic, són Gibraltar i el gasoducte que ve d’Argèlia. Es pot deduir d’això que si algú volgués fer mal de veritat, un dels ítems relacionats amb la salut seria al capdamunt de la llista de possibles objectius militars.

Recentment s’han conegut unes converses, diguem que reprovables, mantingudes per dos personatges públics, un d’ells el ministre de l’interior en funcions al govern espanyol. De tots els comentaris que es van poder escoltar, crida particularment l’atenció quan un li diu a l’altre, referint-se a Catalunya, “Els hi hem destrossat el sistema sanitari” i, en llegir-ho, instantàniament vaig pensar en Grifols i Wikileaks.

Els valors de la práctica clínica (Capítol 2)

Segons diversos autors, quan s'analiza l'activitat sanitària, s'observa que el malbaratament degut a les pràctiques clíniques que no aporten valor, o que fins i tot són inadequades, podria ser del 25% de la despesa sanitària global. I tu, com a metge de peu, què hi pots fer?

L'art de liderar

"Cal que hi hagi líders per tota l'organització, líders que estiguin presents a tots els racons de tots els processos", comentava Jordi Varela en un post sobre les dificultats i els reptes del lideratge. En aquest post m'agradaria plantejar, recolzant-me en experts, algunes idees sobre les característiques que, des del meu punt de vista, haurien de complir els líders d'organitzacions de professionals com són les institucions sanitàries.

Itay Talgam reflexiona sobre el lideratge revisant diferents estils de liderar de grans directors d'orquestra del segle XX. Els aconsello que no s'ho perdin, especialment l'últim fragment de Leonard Bernstein i la conclusió a la qual Italy Talgam planteja el repte d'aconseguir el punt meravellós de fer sense fer.

En el Tao-te Txing es diu respecte al lideratge:

• Lidera un grup honest i obert. La teva tasca és facilitar i il·luminar allò que està passant.
• Interfereix tan poc com sigui possible. La interferència, encara que sigui brillant, crea una dependència del líder.
• Com menys regles millor. Les regles redueixen la llibertat i la responsabilitat. Quan el líder no imposa regles, el grup descobreix el seu propi bé.

Francesc Torralba, en el seu llibre Lideratge Ètic. L'emergència d'un nou paradigma, planteja la necessitat d'un lideratge basat en valors ètics i en el respecte a les persones i a l'entorn social i ecològic i que aquest és el camí per reconduir la gravíssima crisi de confiança i pèrdua de credibilitat dels líders que existeix a l'actualitat. I presenta com a virtuts del lideratge ètic:

• La força de l'entusiasme
• La pràctica de la humilitat
• La pràctica de l'escolta activa
• Audàcia i resiliència
• Empatia i amabilitat
• La pràctica de la justícia distributiva
• La prudència en la presa de decisions
• La pràctica de la transparència
• Exemplaritat i integritat
• La pràctica de la gratitud

Avançar en el desenvolupament d'aquests valors, i que aquests impregnin l'organització no quedant-se en meres paraules sinó revertint en el dia a dia, és clau per facilitar el creixement personal de cadascun dels professionals i, amb ell, el de les organitzacions. I ha de partir de l'exemple dels seus líders, aquests líders que han d'estar presents a tots els racons possibles. En aquesta línia estem treballant a l'Hospital Clínic de Barcelona, dins el marc del Pla Estratègic 2016-2020 i de la mà de l'Institut d'Ecologia Emocional de la Fundació Àmbit de Barcelona i la Càtedra Ethos de la Universitat Ramon Llull amb el seu Programa per al Desenvolupament d'Organitzacions Ètiques i Emocionalment Ecològiques.

Les zones grises induïdes

Des de posicions científiques es tendeix a pensar que la pràctica clínica és binària. És a dir, es pensa que les actuacions mèdiques o bé són efectives o són inefectives. La realitat del consultori ensenya, però, que sobre el terreny, "The Gray Zone" és molt més àmplia del que tothom desitjaria, degut a que moltes pràctiques clíniques no són netament efectives, però tampoc clarament inefectives. En un article a The New England Journal of Medicine, Chandra i col·laboradors, "Adressing the Challenge of Gray-Zone Medicine", afirmen que degut als efectes enlluernadors dels nous fàrmacs i de les tecnologies, l'àrea gris està en expansió i, per això, aquests autors reclamen estratègies per apaivagar el fenomen.

L'angioplàstia com exemple

L'angioplàstia és una tècnica tremendament efectiva quan es practica en pacients amb estadiatges inicials d'infart de miocardi, però, en canvi, quan s'indica en altres circumstàncies clíniques, com per exemple en pacients de baix risc d'infart, o quan l'infart ja està massa evolucionat, el seus efectes beneficiosos desapareixen, cosa que no fan els riscos inherents a la prova. Ara, gràcies a un estudi, és possible estimar la fracció d'ejecció de la coronària estenosada i determinar quins pacients amb angina estable es podrien beneficiar de l'angioplàstia i quins no, la qual cosa hauria de servir, en teoria, per reduir la zona gris, però el prestigi social d'aquesta intervenció ja és tan gran que, segons els experts, sembla com que aquest darrer refinament ha arribat massa tard.

Avançant en el valor de l’atenció primària

A finals d’abril de 2016 es va publicar un informe del parlament britànic sobre l’atenció primària de salut al National Health Service (NHS). En aquest informe es reflecteixen els aspectes més rellevants de l’atenció primària com són la vivència de l’atenció (satisfacció, accessibilitat, conflictivitat laboral i qualitat), nous models d’atenció, la construcció d’un nou equip de treball i el finançament. A mesura que es va llegint l'informe, i salvant algunes diferències que hi ha entre el model d'atenció primària de la Gran Bretanya i el nostre, el primer que destaca és la capacitat que tenen a allà per fer una valoració autocrítica i publicar-la. En el nostre entorn és infreqüent que es publiquin valoracions autocrítiques que comprometin i alineïn professionals, gestors i polítics en la millora dels serveis.

Proximitat versus Qualitat

La proximitat dels serveis sanitaris és un valor molt preuat i molt defensat, no en va han proliferat hospitals comarcals per tot el país com un instrument essencial per a l'equilibri territorial. Els organismes locals i les petites comunitats així ho han entès, i s'han tirat al coll del Conseller que s'ha atrevit a insinuar que potser seria convenient tancar algun servei de baix rendiment. Sembla, doncs, generalment admès, que la proximitat dels serveis és un valor que afavoreix l'accessibilitat de les poblacions disperses i millora l'equitat del sistema. Malgrat això, a ningú se li escapa que, massa sovint, és difícil mantenir la qualitat de certs serveis lluny dels centres de referència.

Aquesta reflexió m'ha vingut al cap després de llegir una nova entrega de Michael Porter i Thomas Lee "Why strategy matters now" al New England Journal of Medicine. Em diran, amb raó, que aquesta font és un pèl forçada per al dilema que he plantejat, sobretot perquè, per sort, els problemes del nostre sistema sanitari estan molt lluny dels del sistema nordamericà, però, en canvi, els he de dir que, després de tornar-la a llegir, m'ha semblat que la recepta dels dos autors de Harvard ens pot ser útil per oferir elements racionals a la controvèrsia al voltant de la proximitat que sempre se'ns presenta massa polititzada.

La provisió de serveis sanitaris de precisió

Es comenta sovint que la introducció de les TIC en sanitat és un procés llarg i complex. A més, últimament i des del boom de les apps i gadgets, se'ns mostra com reiteratiu i en moltes ocasions anodí per l'absència de resultats que generin canvis. Està per veure l'impacte i rendiment de la proposta recentment publicitada del "nou model de compra i digitalització" de l'NHS. En qualsevol cas, observem alguns senyals d'avenç sota el paraigua del concepte "salut digital". Un bon exemple d'això va ser en el recent 16th International Conference on Integrated Care, comentat encertadament per Jordi Varela en el seu editorial del 30 de maig. Allà es va poder observar el potencial i les dificultats en abordar temes com són l'ús massiu de dades i la seva computació.

A l'ICIC 2016 vam tenir l'oportunitat d'assistir a una presentació d'IBM sobre l'aplicació de la computació cognitiva amb IBM Watson en el terreny de la gestió de serveis. Encara que l'enfocament teòric va ser correcte, la seva translació a la pràctica va ser molt poc concreta, particularment si la comparem amb els prometedors resultats obtinguts en el terreny de l'oncologia.