A propòsit de la continuïtat longitudinal a l'atenció primària

Prevenir hospitalitzacions evitables en persones grans i en pacients crònics complexos és un dels reptes de l'atenció primària, especialment quan es tracta de persones molt freqüentadores i amb necessitats sanitàries i socials de difícil maneig. Amb criteri, en els darrers temps s'ha posat l'accent en la continuïtat assistencial, en el sentit d'obrir al màxim la finestra horària d'accessibilitat d'aquests pacients al seu propi equip. Malgrat els intents, als equips d'atenció primària els és molt dificultós donar respostes de prou intensitat com per evitar hospitalitzacions innecessàries, especialment fora de les hores estàndards.

Ara fa deu anys, un estudi canadenc va avaluar la relació de la continuïtat de l'atenció primària de les persones grans amb l'ús que feien de les urgències hospitalàries. Aquest treball, va usar l'índex del "proveïdor habitual d'atenció primària", el qual pretén mesurar la continuïtat longitudinal, en comptes de la continuïtat horària, i va descobrir que el grup de pacients que tenien una continuïtat mitjana anaven un 27% més a urgències que les que observaven una continuïtat elevada.

El repte del canvi climàtic: conseqüències en la salut mental

Des de l'època de les antigues civilitzacions d'Assíria i Babilònia, ens referim a una persona com a llunàtica quan pateix "bogeria" o es comporta com si en patís. Aleshores, molt sovint s'atribuïa la causa als cicles de la lluna, d'on prové el nom.

Necessitem des de sempre donar explicació als fenòmens del nostre voltant, i sobretot a aquells que ens generen incertesa, por o que posen en risc la persona o el seu entorn. Així ha passat amb el diagnòstic psiquiàtric i amb els intents de sistematitzar una classificació que els englobi a tots. D'aquí parteix el perill mateix de saturar-nos de paraules, comprovacions i judicis diagnòstics que poden sobredimensionar la nostra pròpia realitat fins a convertir-la en patològica.

Els metges davant la pressió de la medicina de precisió

Fa poques setmanes, com a conseqüència del Congrés "Preventing Overdiagnosis" d'aquest estiu, vaig escriure algunes reflexions sobre la medicina de precisió. Si consulten el post veuran com Michael Joyner (Mayo Clinic) i Nigel Paneth (Michigan University) argumenten en set punts les dificultats que està tenint un projecte que havia promès ser una revolució radical de la medicina moderna. Tot i això, veiem que empreses com "23andMe" ofereixen tests genètics amb el lema "El coneixement és poder". D'això es dedueix que les persones que es facin un test genètic gaudiran d'una informació genuïna i nova. Però, com la gestionaran? Els proveïdors del test els ofereixen coneixements addicionals per a la correcta interpretació dels resultats? O això recaurà en un metge de família o un internista que desconeixen la realitat del valor predictiu d'aquestes proves? Fruit d'aquesta dinàmica, a més de les novetats en el camp de la genètica, cada dia apareixen noves proves per a la prevenció secundària de malalties, com ara el test de l'alè per diagnosticar precoçment el càncer de pulmó o els biomarcadors per a la detecció, també precoç, l'Alzheimer.

Innovació o decadència. No hi ha terme mitjà

La innovació no és una moda, és un fenomen estructural del futur, fruit en bona part de l’acceleració en la producció de coneixement nou. Al món s’ha innovat sempre, però ara hi ha dos factors nous:

• Innovació accelerada. S’observa que les novetats en productes i serveis són més freqüents. 
• És cosa de tots. Els protagonistes de la innovació som tots i cadascun de nosaltres.

Serem capaços de millorar els serveis de salut si entenem que en la innovació hi han de participar, del primer fins a l’últim, tots els professionals i també els pacients. 

Els professionals participants en l’estudi Delphi sobre innovació en salut posen una nota de 2,6 (en una escala d'1 a 6) i destaquen el dèficit de formació dels professionals (Health Consensus Barreres a la innovació).

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2016

Per quart any consecutiu, un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "2017 Update on Medical Overuse. A systematic Review", en els que hi figurés alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2016. Es van seleccionar 1.224 articles (un volum molt superior als 821 de 2015 i als 440 de 2014) que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

Disfàgia i “intervencions massives mínimes”: ètica, gestió i valor

En els darrers temps hi ha el risc que coses rellevants del nostre voltant passin desapercebudes. Entenc que els lectors sou principalment del món de la salut: sabíeu que a Barcelona, a finals de setembre, es va organitzar el congrés europeu i mundial sobre alteracions de la deglució? I que l’actual president de la Societat Europea de Trastorns de la Deglució el tenim ben a prop, ja que és el doctor Pere Clavé, gastroenteròleg i director acadèmic, de docència i innovació de l'Hospital de Mataró?

Vaig tenir la sort que em convidessin a parlar sobre la disfàgia en la gent gran en aquesta trobada, amb l'oportunitat de revisar els avenços en la matèria. No pretenc aventurar-me en cap tractat clínic sobre la disfàgia, però em sembla útil disseminar alguns aspectes que van en la línia de les “pràctiques de valor” que propugna aquest blog.

La revolució dels pacients segons Víctor Montori

Víctor Montori, professor de medicina i diabetòleg de Mayo Clinic, el 2016 va crear "The Patient Revolution", una fundació que es proposa ajudar a fer realitat l'atenció centrada en el pacient. En el seu nou llibre "Why We Revolt", Montori posa l'accent en com l'assistència sanitària industrial ha corromput la missió de la medicina fins a l'extrem que ara els metges es veuen incapaços de tenir cura de les persones que confien en ells (Per a més informació de l'autor en aquest mateix blog, es recomana una cerca de l'entrada "Montori V." a les etiquetes (columna de la dreta avall). Entre d'altres posts, hi trobaran el video de la conferència que va fer a Barcelona el 19 de maig de 2017).

Estat de l’experiència del pacient a escala mundial

El mes de juliol passat es van publicar oficialment els resultats de The State of Patient Experience 2017, un estudi portat a terme a principi d’any per The Beryl Institute per conèixer en quin punt es troba l’experiència del pacient a escala mundial, i les conclusions han canviat respecte a l’estudi presentat l’any 2015.

The Beryl Institute i The State of Patient Experience 2017

The Beryl Institute, entitat a la qual m’he referit anteriorment en aquest bloc, és una comunitat dedicada a millorar l’experiència del pacient a tot el món a través de la col·laboració i el coneixement compartit. Amb seu als Estats Units, elabora aquest estudi de manera bianual des del 2011 per compartir els reptes i les oportunitats que les organitzacions sanitàries de tot el món es troben en l'abordatge de la millora de l’experiència del pacient.

Hem d'estatinitzar la societat?

Una revisió Cochrane de 2011 va concloure que no hi havia prou evidència com per prescriure estatines a persones amb un risc cardiovascular inferior al 20% a 10 anys, afirmació que era consistent amb la guia britànica de NICE (2006-2008) i amb la de l'American Heart Association (2011). La sorpresa va venir quan, inopinadament, la revisió Cochrane de 2013 va canviar de parer i va baixar el dintell de les estatines al risc del 10% a 10 anys, recomanació que va ser ràpidament adoptada per les guies de NICE.

Fortament oposats a aquest canvi de criteri, John Abramson (Harvard Medical School), i col·laboradors, a "Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin?" asseguren que amb els criteris de 2011, a la població major de 60 anys, s'hauria hagut d'estatinitzar el 16% de les dones i el 48% dels homes, però que amb les recomanacions de 2013 el mercat es va ampliar a pràcticament tota la població de persones grans, donat que l'edat és la variable de risc cardiovascular més influent a les calculadores de risc. Els autors han revisat la meta-anàlisi que va originar el canvi de criteri ("The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials") i han arribat a conclusions que contradiuen les recomanacions de Cochrane de 2013:

Incentius per canviar hàbits no saludables: funcionen? són ètics?

En una entrada anterior us vaig parlar de l'ús d'incentius econòmics per millorar la qualitat en la prescripció que fan els metges. Avui vull centrar-me en l'altre costat de la balança, la dels pacients que intenten autoestimular-se o reben incentius externs per canviar els seus hàbits de vida cap a comportaments més saludables. Hi ha dues preguntes que m'interessen: 1. Els incentius funcionen? i 2. És "ètic" utilitzar incentius "econòmics" per induir canvis en els pacients cap a comportaments més saludables?