Final de vida: La mort de Lluís XIV (Albert Serra, 2016)

Es un plaer tancar l’any en aquest blog referint-me no només a una de les millors obres de l’any, sinó també a una pel·lícula que pot encara veure's a la cartellera. La mort de Louis XIV, a més de ser la cinta més accessible de l’inefable Albert Serra, és una obra bella, sensible i vinculada absolutament a la intenció d’aquestes línies.

A l’inici de la pel·lícula, el Rei Sol contempla, ja assegut a una primitiva cadira de rodes, l’únic exterior que veurem en tota l’obra i el darrer que ell veurà. Testimoni del poder terrenal, el paisatge que contempla el monarca es veu con un somni que precedeix el que esdevindrà el malson dels seus darrers dies. A partir d’allí, la seva autonomia es va limitant i el seu poder s’esvaeix. El rei deixa de ser totpoderós i passa a ser un pacient feble i indefens. 

Els tres reptes de la qualitat: percepció, seguretat i adequació

La qualitat d’un producte és una qüestió subjectiva. Posem per cas que un grup de persones discuteix sobre la qualitat d’un cotxe. A la conversa hi apareixeran conceptes com: consum, rendiment, disseny, seguretat, prestacions o durabilitat. La reunió, segurament, acabarà en desacord, perquè cada persona tendirà a jutjar la qualitat del vehicle segons la seva manera de veure les coses. Si per valorar la qualitat d’un producte hi ha quasi tantes opinions com persones, l’assumpte és molt més sensible quan es tracta de serveis sanitaris, on la percepció és la clau de volta.

Per aquest motiu, DT Cosgrove, Director General de Cleveland Clinic, va pensar que si aconseguia unir l’excel·lència dels seus serveis mèdics a la millora de l’experiència del pacient, llavors la seva institució seria imbatible. Amb aquesta visió va crear un nou impuls basat en la següent definició: “L’experiència del pacient es personalitza en qualsevol professional i es concreta en qualsevol detall que cada malalt percep des de l’ingrés fins a l’alta.” En la mateixa línia, Peter Pronovost, un intensivista expert en qualitat de Johns Hopkins, defensa que és un error que els hospitals centrin esforços en les enquestes de satisfacció, diu que, per contra, els seria més profitós preguntar a certs pacients seleccionats quines propostes farien per millorar l'experiència durant l'hospitalització. A Johns Hopkins així ho estan fent, i diuen que les idees que transmeten certs pacients els estan forçant a fer canvis estructurals que milloren directament la qualitat dels seus serveis.

Sobrediagnòstic en depressió: hi ha portes que és millor no obrir

Ho avisava la jove Cecília als seus 13 anys a la genial pel·lícula de Sofia Coppola, basada en la novel·la homònima, "Les verges suïcides":

-Òbviament doctor, vostè mai va ser una nena de 13 anys.

És evident que la depressió en nens i adolescents és una important causa de discapacitat i genera un gran patiment a la persona i tot el seu entorn, per la qual cosa cal un maneig específic i adaptat a les necessitats d'aquesta edat. Basant-se en la gravetat d'aquesta patologia, la disponibilitat d'eines de cribat eficaç en la detecció de depressió i d'un tractament que millora el pronòstic, la United States Preventive Task Force va recomanar en 2009 el cribat de depressió per a tots els adolescents en un entorn mèdic i integrat amb els serveis de salut mental, tot i no disposar d'assaigs previs que justifiquessin aquesta intervenció.

El cirurgià anglès, a propòsit de Henry Marsh

No fa massa vaig escriure sobre Ian Harris, un traumatòleg australià, després d'haver llegit el seu llibre "Surgery, the ultimate placebo". Recordo que Harris defensa el rigor en les indicacions quirúrgiques a partir d'haver observat que més de la meitat de la cirurgia que es practica no té prou suport d'evidència científica consistent. Ara he acabat el llibre "Do no harm" traduït al català per "Sobretot no facis mal", de Henry Marsh, un neurocirurgià anglès al dintell de la jubilació, i em veig immers inevitablement en la comparació entre els dos textos: el primer, el de Harris, és un assaig escrit per algú que estima la cirurgia i que creu que massa sovint es practica amb escàs rigor, mentre que el segon, el de Marsh, és una biografia de gran nivell literari, no en va ha rebut diversos reconeixements, elaborada a partir de les notes que el cirurgià ha anat prenent al llarg de la seva carrera. Marsh, com Harris, és un apassionat de la seva feina, però la seva aportació literària no procedeix de l'exaltació científica sinó dels aprenentatges que n'ha tret dels propis errors. El veterà neurocirurgià anglès no ha publicat cap recerca reveladora, no ha liderat cap descobriment innovador. La seva honestedat i les seves mans són la seva força.

Prendre decisions impopulars

Estan per veure els efectes i la magnitud que tindrà l'onada de populismes que s'alcen a banda i banda de l'Atlàntic i de l'eix polític dreta-esquerra. El ministre de salut grec fumant en roda de premsa o el promès "repeal and replace" de Trump amb l'Obamacare són breus mostres del que està per venir.

Segons la Vikipèdia, el concepte de populisme deriva de poble i literalment denomina a l'estratègia dels corrents polítics que cerquen el suport de les classes populars. Tot i la tendència fugissera (gairebé malaltissa) a afrontar la realitat, tard o d'hora, populistes de dretes i d'esquerres es veuran obligats a prendre decisions que no resultaran simpàtiques al poble.

Premonitòriament, l'OMS va publicar el 2005 el resultat de la deliberació d'experts en política sanitària sobre les lliçons apreses en la implantació de reformes impopulars en salut pública just abans de la severa irrupció de la crisi econòmica de 2008. Tancar llits i hospitals a Àustria i Holanda, prohibir o restringir el consum d'alcohol i tabac a Bèlgica, Irlanda, Malta, Noruega i Finlàndia o introduir i ampliar copagaments a Eslovènia van ser les experiències de les que es van extreure els aprenentatges. Es reconeix que les raons que justifiquen aquestes decisions no són comparables. No és el mateix reduir l'oferta sanitària per disminuir la despesa, que prohibir fumar en bars i restaurants. No obstant això, la similitud en els efectes negatius que tenen sobre l'opinió pública justifica que siguin analitzades conjuntament.

Autogestió: la identitat de Buurtzorg

Frederic Laloux a "Reinventar las organizaciones" descriu les empreses teal-evolutiu com les que es basen en el creixement personal dels seus treballadors i escull Buurtzorg Netherland com una organització a la qual ens hi hauríem d'emmirallar si som dels que creiem que ha arribat l'hora de fer les coses d'una altra manera.

Què és Buurtzorg Netherland?

Alguns de nosaltres vam tenir la sort de sentir Jos de Blok, el fundador de l'empresa, el passat 21 d'octubre, a la Jornada de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, "És possible crear oceans blaus a la sanitat?", però si no va ser el vostre cas, m'agradaria explicar-vos que Buurtzorg Netherland és una empresa sense afany de lucre, que va néixer el 2007 a Holanda, quan un grup d'infermeres comunitàries va repensar la seva feina i van pensar que, en comptes d'anar als domicilis a exercir les funcions pròpies de la seva professió, s'erigirien en referents dels pacients que atenien, de manera que van passar a fer-se càrrec de l'atenció a les seves necessitats globals.

No ho sé... però em sembla que els temps estan canviant

El futur de l’atenció sanitària és un tema que es reprodueix d’una manera iterativa en molts debats. Les visions més acadèmiques o les que parteixen de la observació de la realitat tenen elements comuns. El nombre de professionals (se’n necessitaran més de metges i d’infermeres, s’afirma amb rotunditat),  fins a quin punt es reduirà el pes de l’hospital i guanyaran protagonisme les intervencions a la comunitat, l’educació sanitària de la població és molt important o de quina manera farem sostenible un sistema que ha aportat millores rellevants durant els darrers anys, poden ser exemples d’aquests llocs comuns de tots els debats.

Tots en fem de prediccions sobre el futur i quan les fem solem evidenciar un parell de punts febles: per una banda molt sovint partim dels “prejudicis” (segons el diccionari de l’IEC: Indici o opinió preconcebuts / Aversió no raonada per alguna cosa)i per l’altra ens basem massa en les “suposicions” (suposar que tot ha d’evolucionar i que no hi haurà disrupcions i, molt important, que sense preguntar-ho ja se sap el punt de vista del pacient/ciutadà). Parlar del futur és una mica aventurat. I al final en molts d’aquests debats es proposen més solucions que no pas preguntes. Marina Garcès suggereix que, de vegades, val la pena dir “No ho sé”. Un “no ho sé” que no vol dir ignorància. Un “no ho sé” que vol dir fer un pas enrere per analitzar els problemes amb una mirada crítica (conferència de M. Garcès “Inacabar el món”, al CCCB, febrer 2016), aquest esperit crític traspua en tots els capítols del seu magnífic llibre “Fora de classe” (Arcàdia, 2016).

Ens podríem organitzar d'una altra manera?

Frederic Laloux, a "Reinventar las organizaciones", un llibre revelador, almenys per a mi, ens convida a repensar la manera com gestionem les empreses. L'era d'internet -diu- ha precipitat una nova visió del món que contempla la possibilitat d'una intel·ligència distribuïda en comptes d'una jerarquia vertical. Segons Laloux hauríem de ser capaços d'inventar una forma de treballar junts més poderosa i més significativa si canviéssim el nostre sistema de creences.

A la primera part del llibre, l'autor fa una anàlisi evolutiva de la manera com els humans organitzem les empreses, que m'ha semblat acolorida i clarivident, i per això he preparat un resum (per a més detalls recomano anar a les taules que estan al final dels capítols 1.1 i 2.3):

Organitzacions Roig-Impulsiu

Basades en la por. Apropiades per a situacions caòtiques. Mana el més fort que alhora és qui distribueix el treball. Les retribucions les fixa l'amo. Exemples: les tribus, la màfia.

Per millorar la despesa s’ha de reduir el cost

És prou conegut que el pressupost destinat als serveis de salut ha suportat una reducció acumulada bestial els darrers anys. És un fet no desitjable, però no es pot negar el mèrit d’haver patit i d’haver resistit la retallada, els professionals en primera instància i els usuaris a la seva pròpia pell. Trist però meritori.

El pressupost de salut difícilment serà molt millor a curt-mig termini perquè la conjuntura és la que és i per definició el dèficit públic té sostre. Lamentar-nos que no s’han gestionat bé els recursos durant les “vaques grosses” ara no porta enlloc. Tot i que sembli una contradicció, la gestió de la despesa no es podrà millorar si el sistema de salut i els usuaris, junts, no som capaços de llimar els costos evitables i que ens llasten. Només així podrem alliberar recursos i destinar-los a fer més eficient el sistema.