Medicina mínimament disruptiva: nova web i nou seminari

New website about MDM "@acpatient: More about minimally disruptive medicine http://t.co/BU7IukRs6o" @gesclinvarela @AQuAScat

— Marco Inzitari (@marcoinzi) julio 21, 2015

26/11 seminari d medicina no disruptiva amb @gesclinvarela @crouren @XBayona @NeusGual , queden plaçes https://t.co/FusNaX9AcC @UCFormacio

— Marco Inzitari (@marcoinzi) octubre 20, 2015

Marco Inzitari ens posa al corrent de novetats en la línia de la medicina mínimament disruptiva: una nova pàgina web especialitzada (primer tweet) i un seminari en el marc d'UCF (segon tweet), tot plegat molt recomanable. Per a la segona opció sembla que queden places i per a la primera, si tenen oportunitat d'accedir a minimallydisruptivemdicine.org hi trobaran un video amb una classe magistral de Víctor Montori, de la qual els he triat la següent figura que m'ha semblat molt il·lustrativa del que ocorre amb l'evidència que produeix la recerca:

Comptar per decidir

Un amic, director d'una sucursal bancària, sempre em recorda amb certa superioritat, que els metges no sabem triar, com a norma general, els millors productes financers que ofereix la seva entitat. Pel que sembla, en el món de la banca està estesa l'opinió que som mals gestors de les nostres finances personals i és per aquesta raó que som un blanc fàcil per a ells.

Al marge d'impressions particulars i de generalitzacions, que sempre tenen un punt d'injustícia, el que sí és constatable és que qualsevol sistema de salut absorbeix la major proporció del pressupost públic d'una administració i que els seus professionals, a través de les seves decisions clíniques i organitzatives tenen un important paper en la seva gestió. Si bé és cert que en la formació estàndard d'un metge no es contempla, per ara, la formació en economia, potser convindria impregnar als professionals d'una mínima base teòrica en nom de la supervivència del propi sistema i de la pròpia professió.

Integració de serveis: primeres dades de l'OSI Bidasoa

L'augment sostingut de la multicronicitat i de la fragilitat geriàtrica ha empès tots els sistemes sanitaris ha plantejar-se canvis en la manera com proveeixen els serveis. Fruit d'això s'estan veient moltes iniciatives de coordinació destinades a combatre la lacra de l'excessiva rigidesa dels nivells assistencials i de les diferents competències institucionals. El govern basc, amb el lideratge del llavors Conseller de Sanitat, Rafael Bengoa, va ser pioner en la matèria, i ara l'Organització Sanitària Integrada (OSI) Bidasoa ha publicat a l'International Journal of Integrated Care la primera avaluació de resultats.

Model d'integració bottom-up

La integració de serveis a l'OSI Bidasoa està basada en Chronic Care Model (CCM), també conegut com model Wagner, que fomenta la integració efectiva del treball clínic i social centrat en cadascun dels pacients. Per fer factible aquest model bottom-up, l'estratègia de l'OSI Bidasoa ha requerit el desplegament de diversos instruments com: l'elaboració conjunta, entre metges d'atenció primària i d'hospital, de guies de pràctica clínica de les cronicitats més freqüents, la incorporació d'infermeres d'enllaç i d'infermeres gestores de casos, el suport institucional als lideratges clínics i la potenciació de la formació en els àmbits de la integració. Les Unitats d'Atenció Continuada de tipus multidisciplinar s'han desplegat com una iniciativa organitzativa amb la finalitat d'alinear objectius assistencials per als pacients més complexos.

Les biopsies de mama no són infalibles

Las biopsias de mama dejan espacio para la duda #SegPac #Ptsafety http://t.co/xBQWd2zMfh

— AEGRIS (@AEGRIS2) julio 5, 2015

Res en medicina és infal·lible i, pel que sembla, les biòpsies de mama tampoc. Aquest tweet d'AEGRIS, Asociación Española de Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente, ens condueix a un article de The New York Times, que es fa ressò d'un treball avaluatiu de JAMA Network on s'analitza la concordança entre patòlegs a l'hora de dictaminar biòpsies de tumoracions mamàries. Es tracta d'un estudi que va mobilitzar 115 patòlegs, als quals se'ls van distribuir mostres histològiques de casos de càncer de mama invasiu, de carcinoma ductal in situ (DCIS), d'hiperplàsia amb atípies y de casos amb lesions no canceroses.

Estratifica i venceràs

L'estratègia de dividir els problemes en petites parts ha gaudit d'avantatges en múltiples àmbits de l'acció humana. Famós és el divide et vinces (divideix i venceràs) heretat de la política romana que sobreviu amb forces renovades en la política contemporània o en el reduccionisme aplicat a la investigació científica.

La classificació de pacients és una pràctica habitual en medicina i infermeria com a mètode per documentar el treball realitzat. No obstant això, el seu ús de manera prospectiva és molt més recent i es beneficia del procés de digitalització de la informació sanitària dels últims 20 anys mitjançant tècniques d'anàlisi i predicció.

Els sistemes d'estratificació de riscos permeten pronosticar el comportament d'individus agrupats en segments poblacionals en funció de les seves condicions i pautes actuals. Aquesta capacitat predictiva permet repensar l'organització i l'atenció sanitària en múltiples aspectes. Vegem-ne tres exemples:

Què passaria si decideixo no fer res?

La revista TIME ens ha sorprès amb una pregunta en portada: "Què passaria si decideixo no fer res?" Desiree Basila, una professora de 60 anys, acabava de ser diagnosticada d'un carcinoma ductal in situ (DCIS en anglès) i, atabalada per l'agressivitat de les propostes de tractament que se li oferien, va començar a indagar pel seu compte i es va adonar que hi havia molts elements desconeguts sobre la progressió d'aquesta mena de lesió i, a més a més, va veure que no hi havia acord en la comunitat científica sobre quina havia de ser la terapèutica més apropiada per al seu cas. Per aquest motiu va prendre una decisió valenta, va demanar a la seva oncòloga no fer res, la qual cosa es va traduir en dos controls a l'any i un tractament amb tamoxifè, un medicament que bloqueja els estrògens que podrien fer créixer el tumor.

El cas de Desiree Basila és força valuós perquè quan va prendre aquesta decisió, ara fa 8 anys, encara no se sabia que la mortalitat de les dones amb DCIS, al marge del tipus de tractament que adoptin, és del 3,3%, xifra comparable a la de la població general, i tampoc se sabia que la quimioteràpia no té cap efecte sobre els tumors en estadiatge inicial. Però per entendre més bé la pressió que va haver de suportar Desiree, caldria afegir que l'actitud de la majoria d'oncòlegs, fins i tot en els casos de DCIS, era, i continua sent, la de "quant abans millor i quant més millor".

Ja no hi ha res que jo pugui fer per aquest pacient

Beautiful (as in really true) NYT piece @dawngrossmd http://t.co/fay2B4WkW7

— Brad Stuart (@BradHStuart) julio 15, 2015

En un article a Washington Post, la Dra. Diane Meier, Directora del "Center to Advance Palliative Care" de l'Hospital Mount Sinai de Nova York, va explicar el cas d'una pacient seva. D'aquell escrit vull destacar la frase que va dir l'oncòleg quan la malalta, finalment, va haver d'ingressar a una unitat de cures pal·liatives: "Que quedi clar que ja no hi ha res més que jo pugui fer per ella". Ara, el tweet del Dr. Brad Stuart ens remet a un article de The New York Times que comença amb la mateixa frase, unes paraules que enfonsen les persones en la desesperança i que es continuen pronunciant a les sales clíniques, un dia rere un altre.

L’hora dels adéus

Si ens plantegem una cinta de zombies amb Arnold Schwarzenegger imaginem aviat un munt de membres escapçats i sang a dojo. Maggie (H. Hobson, 2015) no es això, ni molt menys, sinó un emotiu drama familiar tractat amb força sensibilitat. En un món en descomposició per una epidèmia que mata i zombifica la gent, Wade Vogel (Arnie, en un paper fora del seu registre i amb una interpretació notable) veu com la seva filla Maggie, fugida de casa, torna infectada. El govern planteja l’opció d’una estada hospitalària i, finalment, l’obligatorietat d’una quarantena, que sembla ser un eufemisme, perquè es diu que els zombis terminals són abandonats a la seva sort en una sala aïllada on es devoren entre ells. Wade decideix portar Maggie a casa i se’n fa responsable fins el final.

Atenció primària: segmentar per reformar?

En un article publicat a Health Affairs, Redesigning Primary Care: A strategic vision to improve value by organizing around patients' needs (veure post comentat), Michael Porter ens invitava a repensar el model organitzatiu de l'atenció primària d'acord amb les necessitats reals de la població.

Seguint els consells porterians, i només per pensar-hi una mica, valgui l'excel·lent Memòria de l'Institut Català de la Salut (ICS) de l'any 2013, amb dades de 288 equips d'atenció primària repartits pel territori, des de petits consultoris locals fins a centres metropolitans amb diverses àrees bàsiques de salut al seu càrrec. A la pàgina 7 del document hi veuran una taula elaborada amb de més de 4 milions de persones ateses (que han anat com a mínim un cop a visitar-se durant l'any). La segmentació d'aquesta població, agrupada amb Clinical Risk Group, mostra que els segments 5, 6 i 7 (diferents intensitats de cronicitats) han representat el 64,5% de les persones que han anat a visitar-se, grup que ha consumit el 88,8% de la farmàcia i ha generat el 74,7% de les hospitalitzacions urgents (d'entre els pacients que ha ingressat dues o més vegades en un any).

Si salten a la pàgina 8 del document veuran un quadre d'activitat que recull informació de més de 36 milions de visites a l'atenció primària de l'ICS, de les quals una mica més de la meitat (52,2%) van ser consultes al metge, i només un 33,5% a la infermera. Mantenint a la retina les dades de la segmentació, fixin-se en les xifres de les activitats que semblarien més apropiades per als pacients crònics: consultes telefòniques, telemàtiques o visites a domicili.

La fragilitat de la confiança

Excuse me, doctor: I can still hear you http://t.co/YFU52MaOsm

— Angela Coulter (@acpatient) julio 4, 2015

Molts dels actes assistencials es fan en un ambient de treball col·lectiu ja que la complexitat de la pràctica clínica moderna així ho requereix, però sovint els professionals s'obliden que, més enllà de la cortesia formal, el clima que es respira en llocs tan freds, com per exemple, els quiròfans o les sales de colonoscòpies influeix en la confiança dels malalts. El tweet d'Angela Coulter ens dirigeix a una carta enviada al British Medical Journal per una pacient jove amb càncer de mama (Marije Klein) que explica com el malhumor d'un anestesista la va fer dubtar de tota la confiança que li havia anat generant l'equip professional que li estava portant el cas.

He triat aquest tweet perquè m'han agradat les reflexions que fa Marije Klein al voltant del que li va passar, i per això m'he permès la traducció dels paràgrafs finals de la carta.