L'epidèmia de mala salut i el metge de família

Should we assume that the extra GP caseload comes down to a combination of time wasters and an ageing population? http://t.co/XkICaHx2CA

— Guardian Healthcare (@GdnHealthcare) julio 28, 2015

Alanna Collen, biòloga i escriptora, publica a The Guardian una interessant reflexió sobre l'ús que moltes persones fan del metge de família. L'autora defensa que, de manera quasi silent, a les darreres dècades ha anat sorgint una epidèmia de mala salut, en el sentit que cada cop hi ha més gent que necessita visites periòdiques del metge de família per ser ateses de les seves dolències, d'altra banda compatibles amb una vida normal (o quasi normal): al·lèrgies, acne, depressió, ansietat, dificultats digestives, obesitat, per posar alguns exemples típics de mala salut. Una xifra significativa de la suposada epidèmia és que, al Regne Unit, la freqüentació al metge de família de les dones del voltant dels 50 anys ha passat de 4,2 visites l'any a 6, des de 1995 a 2009.

Eines d'anàlisi de l'experiència del pacient

Els processos sanitaris, fins fa molt poc, estaven enfocats a millorar la satisfacció del pacient, centrant-se en l'anàlisi de dades i sense tenir en compte aspectes emocionals, assignant-li un paper passiu en la presa de decisions.

En aquest aspecte, es detecta un canvi de paradigma en les institucions sanitàries, com conclou l'últim informe presentat per l'Institut Beryl sobre l'Estat de l'Experiència del Pacient 2015: una perspectiva global sobre el Moviment Experiència del Pacient, en el qual s'ha enquestat a 1.500 persones de 21 països, i en el qual es constata que les seves emocions i vivències, en relació amb l'atenció sanitària, han passat a ser una prioritat per a les organitzacions de salut.

Això fa reflexionar sobre la importància de planificar, dissenyar i analitzar l'experiència de la persona-pacient-usuari. Representar gràficament el recorregut que realitza en la seva relació amb la institució sanitària i fragmentar aquest recorregut en base als diferents moments en què interactua amb l'organització, permet detectar els punts crítics susceptibles de ser abordats com a oportunitats de millora.

L'experiència del pacient i el treball infermer

Els experts en enquestes no es posen d’acord sobre si hi ha relació entre els nivells de satisfacció dels pacients i els resultats clínics, ja que els estudis que relacionen ambdós tipus de paràmetres són una mica desconcertants, o fins i tot contradictoris. En un treball publicat a The New England Journal of Medicine (Manary MP, et al.), després d’una revisió de diversos estudios, afirmen que la baula perduda és el concepte experiència dels pacients, és a dir, la valoració de la comprensió i la implicació dels propis malalts en els processos clínics que els afecten, la qual cosa sí que sembla que es correlaciona amb l’adherència als consells de salut i al tractament mèdic, i suposadament als resultats clínics.

Per entendre-ho: és diferent preguntar a les persones que se'n van d'alta d'un hospital sobre si estan satisfetes de l'atenció rebuda, o si recomanarien el centre a les seves amistats, qüestions típiques de les enquestes de satisfacció, o bé, per exemple, si les infermeres els han explicat les coses de manera intel·ligible, o si quan els han receptat un nou medicament els han detallat els efectes secundaris amb claredat, dues preguntes més pròpies de les avaluacions de l'experiència dels pacients.

Medicina mínimament disruptiva: nova web i nou seminari

New website about MDM "@acpatient: More about minimally disruptive medicine http://t.co/BU7IukRs6o" @gesclinvarela @AQuAScat

— Marco Inzitari (@marcoinzi) julio 21, 2015

26/11 seminari d medicina no disruptiva amb @gesclinvarela @crouren @XBayona @NeusGual , queden plaçes https://t.co/FusNaX9AcC @UCFormacio

— Marco Inzitari (@marcoinzi) octubre 20, 2015

Marco Inzitari ens posa al corrent de novetats en la línia de la medicina mínimament disruptiva: una nova pàgina web especialitzada (primer tweet) i un seminari en el marc d'UCF (segon tweet), tot plegat molt recomanable. Per a la segona opció sembla que queden places i per a la primera, si tenen oportunitat d'accedir a minimallydisruptivemdicine.org hi trobaran un video amb una classe magistral de Víctor Montori, de la qual els he triat la següent figura que m'ha semblat molt il·lustrativa del que ocorre amb l'evidència que produeix la recerca:

Comptar per decidir

Un amic, director d'una sucursal bancària, sempre em recorda amb certa superioritat, que els metges no sabem triar, com a norma general, els millors productes financers que ofereix la seva entitat. Pel que sembla, en el món de la banca està estesa l'opinió que som mals gestors de les nostres finances personals i és per aquesta raó que som un blanc fàcil per a ells.

Al marge d'impressions particulars i de generalitzacions, que sempre tenen un punt d'injustícia, el que sí és constatable és que qualsevol sistema de salut absorbeix la major proporció del pressupost públic d'una administració i que els seus professionals, a través de les seves decisions clíniques i organitzatives tenen un important paper en la seva gestió. Si bé és cert que en la formació estàndard d'un metge no es contempla, per ara, la formació en economia, potser convindria impregnar als professionals d'una mínima base teòrica en nom de la supervivència del propi sistema i de la pròpia professió.

Integració de serveis: primeres dades de l'OSI Bidasoa

L'augment sostingut de la multicronicitat i de la fragilitat geriàtrica ha empès tots els sistemes sanitaris ha plantejar-se canvis en la manera com proveeixen els serveis. Fruit d'això s'estan veient moltes iniciatives de coordinació destinades a combatre la lacra de l'excessiva rigidesa dels nivells assistencials i de les diferents competències institucionals. El govern basc, amb el lideratge del llavors Conseller de Sanitat, Rafael Bengoa, va ser pioner en la matèria, i ara l'Organització Sanitària Integrada (OSI) Bidasoa ha publicat a l'International Journal of Integrated Care la primera avaluació de resultats.

Model d'integració bottom-up

La integració de serveis a l'OSI Bidasoa està basada en Chronic Care Model (CCM), també conegut com model Wagner, que fomenta la integració efectiva del treball clínic i social centrat en cadascun dels pacients. Per fer factible aquest model bottom-up, l'estratègia de l'OSI Bidasoa ha requerit el desplegament de diversos instruments com: l'elaboració conjunta, entre metges d'atenció primària i d'hospital, de guies de pràctica clínica de les cronicitats més freqüents, la incorporació d'infermeres d'enllaç i d'infermeres gestores de casos, el suport institucional als lideratges clínics i la potenciació de la formació en els àmbits de la integració. Les Unitats d'Atenció Continuada de tipus multidisciplinar s'han desplegat com una iniciativa organitzativa amb la finalitat d'alinear objectius assistencials per als pacients més complexos.

Les biopsies de mama no són infalibles

Las biopsias de mama dejan espacio para la duda #SegPac #Ptsafety http://t.co/xBQWd2zMfh

— AEGRIS (@AEGRIS2) julio 5, 2015

Res en medicina és infal·lible i, pel que sembla, les biòpsies de mama tampoc. Aquest tweet d'AEGRIS, Asociación Española de Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente, ens condueix a un article de The New York Times, que es fa ressò d'un treball avaluatiu de JAMA Network on s'analitza la concordança entre patòlegs a l'hora de dictaminar biòpsies de tumoracions mamàries. Es tracta d'un estudi que va mobilitzar 115 patòlegs, als quals se'ls van distribuir mostres histològiques de casos de càncer de mama invasiu, de carcinoma ductal in situ (DCIS), d'hiperplàsia amb atípies y de casos amb lesions no canceroses.

Estratifica i venceràs

L'estratègia de dividir els problemes en petites parts ha gaudit d'avantatges en múltiples àmbits de l'acció humana. Famós és el divide et vinces (divideix i venceràs) heretat de la política romana que sobreviu amb forces renovades en la política contemporània o en el reduccionisme aplicat a la investigació científica.

La classificació de pacients és una pràctica habitual en medicina i infermeria com a mètode per documentar el treball realitzat. No obstant això, el seu ús de manera prospectiva és molt més recent i es beneficia del procés de digitalització de la informació sanitària dels últims 20 anys mitjançant tècniques d'anàlisi i predicció.

Els sistemes d'estratificació de riscos permeten pronosticar el comportament d'individus agrupats en segments poblacionals en funció de les seves condicions i pautes actuals. Aquesta capacitat predictiva permet repensar l'organització i l'atenció sanitària en múltiples aspectes. Vegem-ne tres exemples:

Què passaria si decideixo no fer res?

La revista TIME ens ha sorprès amb una pregunta en portada: "Què passaria si decideixo no fer res?" Desiree Basila, una professora de 60 anys, acabava de ser diagnosticada d'un carcinoma ductal in situ (DCIS en anglès) i, atabalada per l'agressivitat de les propostes de tractament que se li oferien, va començar a indagar pel seu compte i es va adonar que hi havia molts elements desconeguts sobre la progressió d'aquesta mena de lesió i, a més a més, va veure que no hi havia acord en la comunitat científica sobre quina havia de ser la terapèutica més apropiada per al seu cas. Per aquest motiu va prendre una decisió valenta, va demanar a la seva oncòloga no fer res, la qual cosa es va traduir en dos controls a l'any i un tractament amb tamoxifè, un medicament que bloqueja els estrògens que podrien fer créixer el tumor.

El cas de Desiree Basila és força valuós perquè quan va prendre aquesta decisió, ara fa 8 anys, encara no se sabia que la mortalitat de les dones amb DCIS, al marge del tipus de tractament que adoptin, és del 3,3%, xifra comparable a la de la població general, i tampoc se sabia que la quimioteràpia no té cap efecte sobre els tumors en estadiatge inicial. Però per entendre més bé la pressió que va haver de suportar Desiree, caldria afegir que l'actitud de la majoria d'oncòlegs, fins i tot en els casos de DCIS, era, i continua sent, la de "quant abans millor i quant més millor".

Ja no hi ha res que jo pugui fer per aquest pacient

Beautiful (as in really true) NYT piece @dawngrossmd http://t.co/fay2B4WkW7

— Brad Stuart (@BradHStuart) julio 15, 2015

En un article a Washington Post, la Dra. Diane Meier, Directora del "Center to Advance Palliative Care" de l'Hospital Mount Sinai de Nova York, va explicar el cas d'una pacient seva. D'aquell escrit vull destacar la frase que va dir l'oncòleg quan la malalta, finalment, va haver d'ingressar a una unitat de cures pal·liatives: "Que quedi clar que ja no hi ha res més que jo pugui fer per ella". Ara, el tweet del Dr. Brad Stuart ens remet a un article de The New York Times que comença amb la mateixa frase, unes paraules que enfonsen les persones en la desesperança i que es continuen pronunciant a les sales clíniques, un dia rere un altre.