Més enllà de les reformes (a propòsit de Franco Basaglia)

Què podem fer quan les reformes queden curtes? Aquesta és una pregunta que molts ens fem quan les rigideses i les burocràcies ens ensenyen la seva cara més sòrdida. Sense anar més lluny, la integració de serveis i el treball comunitari és l'únic camí (penso que en això no hi ha dissidents) per atendre adequadament els pacients crònics complexos, però a l'hora de la veritat resulta que els nivells assistencials, les competències professionals i la fragmentació de les especialitats mèdiques estan sent un fre per a l'avenç de les reformes necessàries.

En això he pensat quan he llegit que The Guardian acaba de publicar un llibre de John Foot, "The man who closed the asylums" que relata la vida de Franco Basaglia, un psiquiatre amb una força emprenedora excepcional. Durant la guerra, diu l'autor, Basaglia va estar empresonat per antifeixista i aquesta experiència li va ser clau perquè quan el van nomenar director d'un manicomi, a principis dels anys seixanta, s'adonés que la psiquiatria que es practicava en aquell cau era d'arrel i de formes carceràries.

Metges "cowboys" versus metges "comforters"

.@gesclinvarela @AQuAScat Molt interessant: Cowboy doctors and health costs http://t.co/4M24JN6JWn #Essencialsalut #ICER

— Anna García-Altés (@annagaal) agosto 21, 2015

Anna Garcia-Altés, economista de la salut i líder de l'Observatori del Sistema de Salut de Catalunya, va emetre aquest tweet que ens enllaça amb un article sobre la influència dels metges en els costos de la sanitat. El treball, signat per David Cutler de la Universitat de Harvard, ofereix una aproximació molt novedosa per explicar les variacions en l'ús de recursos sanitaris.

La vida l'entens millor si la dibuixes

"La vida l'entens millor si la dibuixes" és el titular amb què el periodista Joan Elías resumia la conferència "Com millorar la comprensió sobre riscos de salut" de la Dra. Rocío García Retamero[1], en el marc de la Jornada del passat 30 d'octubre, organitzada per la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

Quina de les següents quantitats representa un risc major de contraure una malaltia? Un risc que afecta: a) 1 de cada 10 persones, b) 1 de cada 100 persones, c) 1 de cada 1.000 persones. Amb aquesta pregunta llançada a l'audiència, la Dra. García Retamero iniciava la seva presentació i mostrava estudis amb mostres representatives de població a Alemanya i Estats Units, reproduïts posteriorment en altres països, que demostren que el 25-30% dels enquestats responen incorrectament a més de la meitat de les preguntes sobre riscos de salut amb informació numèrica bàsica com l'anterior.

Un altre estudi presentat estableix una correlació entre l'habilitat numèrica, avaluada mitjançant el Berlin Numeracy Test, i el nombre de malalties i de medicació prescrita, independentment d'altres variables com la condició econòmica o l'edat; els pacients amb menor habilitat numèrica, tenen major comorbiditat i reben més medicació. La manca de comprensió de la informació condiciona una conducta menys saludable i un ús menys adequat dels serveis de salut. A més la interacció metge-pacient és menys fluïda i comporta una menor implicació del pacient en la presa de decisions sobre la seva salut.

Assaigs clínics: malbaratament i transparència

Malbaratament

S'estima que cada any es posen en marxa més de 20.000 assaigs clínics (ignoro si la xifra correspon només a EUA o al món), però molts d'ells no s'enregistren, no s'acaben, no es publiquen, no obtenen els resultats esperats, o senzillament són irrellevants. Així ho expressa John Ioannidis Director de Stanford Prevention Research Center en un editorial al British Medical Journal, basant-se en una revisió de quasi 400 assaigs quirúrgics elaborada per l'equip de Stephen Chapman (Queen Elizabeth Hospital Birmingham).

Malgrat la ineficiència demostrada en el maneig de la metodologia més preuada de la recerca, segons l'editorialista, el principal focus de malbaratament cal cercar-lo en la futilesa i la irrellevància de molts projectes que només cobren vida perquè estan empesos per un model d'incentivació pervers, i no per l'aportació que puguin fer per millorar l'activitat clínica.

El deteriorament de les finances dels hospitals

@gesclinvarela Deficiente evolución de los trust en NHS https://t.co/OOufQRevhn

— Rafael Manzanera (@rafaelmanzanera) agosto 13, 2015

El tweet de @rafaelmanzanera enllaça amb un document de The Health Foundation que grafica de manera molt entenedora les finances i la productivitats dels trusts (consorcis públics que gestionen serveis sanitaris) del National Health Service anglès en aquests darrers anys.

La digitalització i el futur de l'atenció primària

Quan parlem de futur, potser la millor introducció és reproduir l'afirmació de The Lancet que, en un excel·lent article publicat l'agost passat, en el qual s'exposaven els resultats d'una enquesta realitzada al Regne Unit sobre la visió de diversos professionals sobre el futur de la medicina deia: "Quan es mira cap el futur sovint es crea una barreja d'incertesa i expectació". N Lee et al, Health of the UK population in 2040. Complementàriament és pertinent recordar aquí la frase d'Abraham Lincoln: "La millor manera de predir el futur és creant-lo".

Recentment comença a discutir-se i a publicar-se molta opinió sobre com la digitalització / robotització / intel·ligència artificial afectarà el futur de la medicina. El tema és apassionant i sembla que al final ha emergit un debat soterrat en què hi participen enginyers, informàtics, matemàtics, sociòlegs, dissenyadors, etc.

La translació al terreny sanitari del que està esdevenint en el terreny industrial, i en altres serveis, sembla irrefutable. A mode de síntesi sembla molt explicativa la imatge de MIT Technology Review que acompanyava els articles publicats per D. Rotman en un abordatge genèric d'aquesta temàtica sota el títol: "Will Advances in Technology Create a jobless Future? Who Will Own the Robots?".

Creant un clima favorable per al valor de la pràctica clínica

The King's Fund, en el document "Better value in the NHS", analitza les polítiques de canvi al National Health Service anglès encaminades a aconseguir una organització que aporti més valor a la salut de les persones i de la col·lectivitat. L'informe és una petita perla que, des del meu punt de vista, té un guió molt ben travat: a) posa en valor les eficiències que el sistema ha demostrat fins ara, b) identifica oportunitats de millora, i c) proposa un model d'acció que implica a tots els actors.

Valoració de les eficiències

Per il·lustrar que el NHS és una organització en moviment, King's Fund tria tres exemples: a) en el període 1976-2013 la proporció de genèrics receptats ha passat del 20% al 84%, la qual cosa ha permès que 490 milions de les prescripcions actuals es puguin finançar amb els estalvis generats, b) la intensitat dels programes actuals de cirurgia sense ingrés permet intervenir 1,3 milions addicionals de procediments quirúrgics gràcies a la reducció de costos que aquesta modalitat implica, i c) l'estada mitjana ha baixat de 10,5 dies el 1974 fins a 4 dies el 2014, la qual cosa vol dir que els hospitals han pogut reduir costos estructurals sense afectació de la producció.

Retornar responsabilitats a la societat

Self-care and health literacy, part and parcel of a viable #NHS | Dr Selwyn Hodge -https://t.co/cOumklJ5hg - #publichealth @gesclinvarela

— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) noviembre 5, 2015

El tweet del Dr. Josep Vidal-Alaball ens connecta al blog de NHS Confederation, des d'on el Dr. Selwyn Hodge, copresident de Self Care Forum, fa unes reflexions interessants sobre la necessitat de retornar a la societat la responsabilitat de tenir cura de la pròpia salut. Els que ja som prou grans -diu Hodge- recordem que abans a totes les cases hi havia un armariet (habitualment era una farmaciola en els lavabos) on hi havia els remeis i els materials de primers auxilis que tenien per finalitat resoldre de manera casolana tot el que es podia. La majoria de persones creien que, com que de metges n'hi havia pocs, era millor no molestar-los amb problemes de poca entitat i, si calia, el farmacèutic sempre el tenien més a mà. No cal dir que els nivells de comprensió (health literacy), més o menys encertada, de com s'havien d'abordar els problemes domèstics de salut eren elevats i es transmetien de manera natural d'una generació a una altra.

La visió en tub

Quan tenim un problema de col·lapse, per exemple, als nostres serveis d’urgències hospitalaris, la solució s’acostuma a buscar només dins de casa, facilitant l’ingrés de pacients incrementant capacitat (obrir llits), o bé millorant el drenatge de sortida disminuint les altes precoces (hospitalització a domicili, unitats de mitja estada...). Aquest és un esquema reduccionista a l’hora d’abordar el problema. Hi ha molts factors que influeixen i la veritat és que la solució dels problemes no són fàcils.

Ja fa uns anys, l’any 1989, Nigel Mathers i Paul Hodgkin van escriure un article en forma de conte (The Gatekeeper and the Wizard: a fairy tale; British Medical Journal 1989; 298: 172-174). En aquest conte explicaven el paper que juguen l'atenció primària de salut o primer nivell assistencial i l'atenció hospitalària (no m’agrada parlar d’atenció especialitzada, perquè l’atenció primària també està especialitzada). Aquesta metàfora clàssica, que aconsello llegir, col·loca a dos dels nivells assistencials complementant-se, ja que els primers són molt bons atenent la normalitat i fent la funció de “porter” del sistema sanitari, i els segons gestionen de forma poc eficient la no patologia per la necessitat de fer moltes proves i arribar a l’última “conseqüència”, però són els millors quan algú està malalt de debò.

La controvèrsia de les revisions de salut

El National Health Service anglès anuncia revisions de salut rememorant l'humor de "Full Monty" o de "Les noies del calendari". Deixi's despullar per una bona causa -vénen a dir- el seu cos s'ho mereix. A Espanya, en canvi, aquest assumpte és més propi de l'oferta privada. "La mejor forma de cuidar tu salud es abrir bien los ojos ante las posibles enfermedades y no dudar a la hora de someterte a pruebas periódicas para prevenirlas", diu la revista 10 Minutos en un article sobre el tema. Molts centres privats compten amb "Unidades de chequeos médicos" i la majoria de mútues i clíniques ofereixen revisions de salut, com es pot veure en un anunci de l'Hospital Quirón Teknon: "chequeo preventivo básico, antes 820€ ahora 690€; chequeo preventivo avanzado antes 1.800€ ahora 1.520€". També és curiosa la proposta de Sanitas que ofereix la possibilitat d'elecció entre "chequeos: classic, integral y complete", o el post de la web de la XX Conferencia Nacional de Dirección de Marketing y Ventas del Sector Salud (a celebrar aquest mateix mes a Madrid) que diu "lo más demandado en la plataforma iGlobalMed son los chequeos de salud para los directivos que se van a trabajar al extranjero". Per acabar amb aquest viatge pel món de les revisions de salut, vegi's un retall de la web de la Clínica Universitaria de Navarra: