Es un plaer
tancar l’any en aquest blog referint-me no només a una de les millors obres de l’any, sinó també a una
pel·lícula que pot encara veure's a la cartellera. La mort de Louis XIV, a més de ser la cinta més accessible de
l’inefable Albert Serra, és una obra bella, sensible i vinculada absolutament a
la intenció d’aquestes línies.
A l’inici de la pel·lícula, el Rei Sol
contempla, ja assegut a una primitiva cadira de rodes, l’únic exterior que veurem en tota l’obra i el darrer que ell veurà. Testimoni del poder terrenal, el
paisatge que contempla el monarca es veu con un somni que precedeix el que esdevindrà
el malson dels seus darrers dies. A partir d’allí, la seva autonomia es va
limitant i el seu poder s’esvaeix. El rei deixa de ser totpoderós i passa a ser
un pacient feble i indefens.
La qualitat d’un producte és una qüestió subjectiva. Posem per cas que un grup de persones discuteix sobre la qualitat d’un cotxe. A la conversa hi apareixeran conceptes com: consum, rendiment, disseny, seguretat, prestacions o durabilitat. La reunió, segurament, acabarà en desacord, perquè cada persona tendirà a jutjar la qualitat del vehicle segons la seva manera de veure les coses. Si per valorar la qualitat d’un producte hi ha quasi tantes opinions com persones, l’assumpte és molt més sensible quan es tracta de serveis sanitaris, on la percepció és la clau de volta.
Per aquest motiu, DT Cosgrove, Director General de Cleveland Clinic, va pensar que si aconseguia unir l’excel·lència dels seus serveis mèdics a la millora de l’experiència del pacient, llavors la seva institució seria imbatible. Amb aquesta visió va crear un nou impuls basat en la següent definició: “L’experiència del pacient es personalitza en qualsevol professional i es concreta en qualsevol detall que cada malalt percep des de l’ingrés fins a l’alta.” En la mateixa línia, Peter Pronovost, un intensivista expert en qualitat de Johns Hopkins, defensa que és un error que els hospitals centrin esforços en les enquestes de satisfacció, diu que, per contra, els seria més profitós preguntar a certs pacients seleccionats quines propostes farien per millorar l'experiència durant l'hospitalització. A Johns Hopkins així ho estan fent, i diuen que les idees que transmeten certs pacients els estan forçant a fer canvis estructurals que milloren directament la qualitat dels seus serveis.
Ho avisava la jove Cecília als seus 13 anys a la genial pel·lícula de Sofia Coppola, basada en la novel·la homònima, "Les verges suïcides":
-Òbviament doctor, vostè mai va ser una nena de 13 anys.
És evident que la depressió en nens i adolescents és una important causa de discapacitat i genera un gran patiment a la persona i tot el seu entorn, per la qual cosa cal un maneig específic i adaptat a les necessitats d'aquesta edat. Basant-se en la gravetat d'aquesta patologia, la disponibilitat d'eines de cribat eficaç en la detecció de depressió i d'un tractament que millora el pronòstic, la United States Preventive Task Force va recomanar en 2009 el cribat de depressió per a tots els adolescents en un entorn mèdic i integrat amb els serveis de salut mental, tot i no disposar d'assaigs previs que justifiquessin aquesta intervenció.
No fa massa vaig escriure sobre Ian Harris, un traumatòleg australià, després d'haver llegit el seu llibre "Surgery, the ultimate placebo". Recordo que Harris defensa el rigor en les indicacions quirúrgiques a partir d'haver observat que més de la meitat de la cirurgia que es practica no té prou suport d'evidència científica consistent. Ara he acabat el llibre "Do no harm" traduït al català per "Sobretot no facis mal", de Henry Marsh, un neurocirurgià anglès al dintell de la jubilació, i em veig immers inevitablement en la comparació entre els dos textos: el primer, el de Harris, és un assaig escrit per algú que estima la cirurgia i que creu que massa sovint es practica amb escàs rigor, mentre que el segon, el de Marsh, és una biografia de gran nivell literari, no en va ha rebut diversos reconeixements, elaborada a partir de les notes que el cirurgià ha anat prenent al llarg de la seva carrera. Marsh, com Harris, és un apassionat de la seva feina, però la seva aportació literària no procedeix de l'exaltació científica sinó dels aprenentatges que n'ha tret dels propis errors. El veterà neurocirurgià anglès no ha publicat cap recerca reveladora, no ha liderat cap descobriment innovador. La seva honestedat i les seves mans són la seva força.
Estan per veure els efectes i la magnitud que tindrà l'onada de populismes que s'alcen a banda i banda de l'Atlàntic i de l'eix polític dreta-esquerra. El ministre de salut grec fumant en roda de premsa o el promès "repeal and replace" de Trump amb l'Obamacare són breus mostres del que està per venir.
Segons la Vikipèdia, el concepte de populisme deriva de poble i literalment denomina a l'estratègia dels corrents polítics que cerquen el suport de les classes populars. Tot i la tendència fugissera (gairebé malaltissa) a afrontar la realitat, tard o d'hora, populistes de dretes i d'esquerres es veuran obligats a prendre decisions que no resultaran simpàtiques al poble.
Premonitòriament, l'OMS va publicar el 2005 el resultat de la deliberació d'experts en política sanitària sobre les lliçons apreses en la implantació de reformes impopulars en salut pública just abans de la severa irrupció de la crisi econòmica de 2008. Tancar llits i hospitals a Àustria i Holanda, prohibir o restringir el consum d'alcohol i tabac a Bèlgica, Irlanda, Malta, Noruega i Finlàndia o introduir i ampliar copagaments a Eslovènia van ser les experiències de les que es van extreure els aprenentatges. Es reconeix que les raons que justifiquen aquestes decisions no són comparables. No és el mateix reduir l'oferta sanitària per disminuir la despesa, que prohibir fumar en bars i restaurants. No obstant això, la similitud en els efectes negatius que tenen sobre l'opinió pública justifica que siguin analitzades conjuntament.
El futur de l’atenció sanitària és un tema que es
reprodueix d’una manera iterativa en molts debats. Les visions més acadèmiques
o les que parteixen de la observació
de la realitat tenen elements comuns. El nombre de professionals (se’n
necessitaran més de metges i d’infermeres, s’afirma amb rotunditat), fins a quin punt es reduirà el pes de
l’hospital i guanyaran protagonisme les intervencions a la comunitat, l’educació
sanitària de la població és molt important o de quina manera farem sostenible
un sistema que ha aportat millores rellevants durant els darrers anys, poden
ser exemples d’aquests llocs comuns de tots els debats.
Tots en fem de prediccions sobre el futur i quan les fem
solem evidenciar un parell de punts febles: per una banda molt sovint partim dels
“prejudicis” (segons el diccionari de l’IEC: Indici o opinió preconcebuts / Aversió no
raonada per alguna cosa)i per l’altra ens basem
massa en les “suposicions” (suposar que tot ha d’evolucionar i que no hi haurà
disrupcions i, molt important, que sense preguntar-ho ja se sap el punt de
vista del pacient/ciutadà). Parlar del futur és una mica aventurat. I al final
en molts d’aquests debats es proposen més solucions que no pas preguntes. Marina
Garcès suggereix que, de vegades, val la pena dir “No ho sé”. Un “no ho sé” que
no vol dir ignorància. Un “no ho sé” que vol dir fer un pas enrere per
analitzar els problemes amb una mirada crítica (conferència
de M. Garcès “Inacabar el món”, al CCCB, febrer 2016), aquest esperit crític
traspua en tots els capítols del seu magnífic llibre “Fora de classe”
(Arcàdia,
2016).
Frederic Laloux, a "Reinventar las organizaciones", un llibre revelador, almenys per a mi, ens convida a repensar la manera com gestionem les empreses. L'era d'internet -diu- ha precipitat una nova visió del món que contempla la possibilitat d'una intel·ligència distribuïda en comptes d'una jerarquia vertical. Segons Laloux hauríem de ser capaços d'inventar una forma de treballar junts més poderosa i més significativa si canviéssim el nostre sistema de creences.
A la primera part del llibre, l'autor fa una anàlisi evolutiva de la manera com els humans organitzem les empreses, que m'ha semblat acolorida i clarivident, i per això he preparat un resum (per a més detalls recomano anar a les taules que estan al final dels capítols 1.1 i 2.3):
Organitzacions Roig-Impulsiu
Basades en la por. Apropiades per a situacions caòtiques. Mana el més fort que alhora és qui distribueix el treball. Les retribucions les fixa l'amo. Exemples: les tribus, la màfia.
És prou conegut que el pressupost destinat als serveis de salut ha suportat una reducció acumulada bestial els darrers anys. És un fet no desitjable, però no es pot negar el mèrit d’haver patit i d’haver resistit la retallada, els professionals en primera instància i els usuaris a la seva pròpia pell. Trist però meritori.
El pressupost de salut difícilment serà molt millor a curt-mig termini perquè la conjuntura és la que és i per definició el dèficit públic té sostre. Lamentar-nos que no s’han gestionat bé els recursos durant les “vaques grosses” ara no porta enlloc. Tot i que sembli una contradicció, la gestió de la despesa no es podrà millorar si el sistema de salut i els usuaris, junts, no som capaços de llimar els costos evitables i que ens llasten. Només així podrem alliberar recursos i destinar-los a fer més eficient el sistema.
"Humaniza la UCI" (HU-CI) és un projecte que impulsa l'atenció als aspectes humans dels pacients ingressats a les unitats de cures intensives, promovent debats a tres bandes: pacients, familiars i professionals. El projecte, de quasi tres anys de vida, compta amb el lideratge del Gabriel Heras, metge intensivista de l'Hospital de Torrejón, a més del suport incondicional d'un grup d'infermeres. El missatge de HU-CI està tenint un gran ressò, malgrat que als seus promotors no els hi serà fàcil véncer les fortes inèrcies de circuits i normes basats en la supremacia de la tecnologia, i el que és pitjor, en el pensament burocràtic professional. Els invito a gaudir del monòleg del Dr. Heras perquè confirmin la força del seu missatge:
Seguim sense sortir de casa. Recordo un "tweet de la setmana" de Jordi Varela on introduïa l'experiència de Buurtzorg Netherlands, l'empresa holandesa d'atenció a domicili, analitzada com un cas d'èxit per King's Fund. Recentment ell mateix, en una jornada de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, ens acostava l'experiència a través del seu director general, Jos de Blok, com a paradigma d'innovació d'èxit. Vegem el perquè.
James McCormack, un professor de farmàcia de la British Columbia University, en el seu canal de youtube, ha penjat un videoclip que adapta la cançó del grup Travelling Wilburys, "End of the Line", per escevenir "End of the Guidelines". El video comença amb l'escena de "La vida de Brian", on es veu el fals Jesucrist, l'actor Graham Chapman, quan es dirigeix als seus seguidors des de la finestra de casa seva per dir-los: "Esteu equivocats. No teniu cap necessitat de seguir-me. No heu de seguir ningú. Sigueu vosaltres mateixos. Cadascú de vosaltres és una persona diferent."
Quan abordem temes relacionats amb el futur, sempre s'imposa la prudència i més en el moment actual, en què estem vivint un alt nivell d'incertesa.
La frase de referència en aquest tema és la que s'atribueix a Abraham Lincoln: "La millor manera de predir el futur és creant-lo", em sembla especialment encertada per introduir un interessant article publicat al butlletí del Medical Futurist, el blog de Bertalan Mesko: “Nois, trieu si us plau Ciència, Tecnologia, Enginyeria i Matemàtiques per al vostre futur”. L'acrònim en anglès d'aquestes disciplines és STEM.
El sistema de provisió de serveis compta amb molts recursos que es poden utilitzar de manera adequada, o no. Pensem en el nen enfebrat que surt de la consulta del pediatre amb una recepta d'antibiòtics, la senyora gran que acaba el seus dies en un llit d'intensius, quan, per al seu procés, hauria estat més apropiada una actuació pal·liativa o la persona amb cefalea moderada, sense altres manifestacions neurològiques, que, per insistència, acaba fent-se una tomografia. George Halvorson, a "Health care will not reform itself", es fa ressò d'un recerca que, després de la revisió de 5 milions d'històries clíniques, va arribar a la conclusió que el malbaratament degut a pràctiques clíniques que no aporten valor es podria considerar, pel cap baix, que arriba al 25% del total de la despesa sanitària.
Aquest malbaratament afecta, pràcticament, a tots els àmbits de la sanitat, però ara em voldria centrar en què passa amb la inadequació de l'ús de les grans estructures sanitàries: els quiròfans, les urgències, les cures intensives, les plantes d'hospitalització i l'atenció primària.
Des de fa més de trenta anys que la majoria d'organitzacions sanitàries es preocupen i revisen les puntuacions que els pacients els atorguen en funció del seu grau de satisfacció. En situar-nos en la perspectiva de l'atenció centrada en el pacient, cal observar amb més deteniment les seves interaccions amb l'organització i conèixer amb detall les seves experiències en els diferents moments del procés (ingrés, atenció integral, tractament, seguiment després de l'alta).
Les enquestes d'opinió han demostrat ser una eina valuosa per mesurar la satisfacció del pacient, però no necessàriament arriben al cor de la seva experiència, ja que no n'avaluen aspectes importants. Tanmateix mesuren la capacitat de resposta dels professionals en determinats punts del procés d'atenció, però no capten com s'ha sentit el pacient durant el cicle complet. Mesuren la seva satisfacció i la dels seus familiars en relació a la comunicació, però no són capaços de captar l'impacte que pot haver tingut la mala comunicació, generadora de confusió o ansietat. Mesuren la continuïtat en l'atenció, però no capten les ineficiències del sistema o duplicitat de proves que retarden el diagnòstic o el tractament.
El Professor Ian Harris, autor del llibre, "Surgery, the ultimate placebo", és un traumatòleg que dirigeix una unitat de recerca focalitzada en els resultats de la pràctica quirúrgica a Sidney. Harris diu a la introducció del llibre: "La manca d'evidència permet que els cirurgians practiquin tècniques per la senzilla raó que s'han fet sempre, perquè les van aprendre dels seus mentors, perquè estan convençuts que allò funciona o simplement perquè les fa tothom. És més fàcil no tenir problemes si et comportes com la majoria dels col·legues. El meu argument -afirma l'autor- és que confiar en la tradició i en les percepcions sovint condueix, en termes d'efectivitat clínic, cap a resultats gens convincents."
Efecte placebo
Fa escassament un segle que els cirurgians practicaven sagnies per tractar persones que tenien malalties o manifestacions tan diverses com pneumònia, càncer, diabetis o icterícia. La sagnia reunia tots els requisits d'un bon placebo: era una tècnica invasiva, dolorosa, dràstica i estava basada en raonaments pseudocientífics. Diu Harris que, molts dels que se'n riuen de la manca de consistència i del risc real que la pràctica de les sagnies va comportar per a la humanitat des de les civilitzacions mesopotàmiques fins ben entrat el segle XX, quan els hi mostres que hi ha evidències que el que fan no respon bé a avaluacions metodològicament sòlides, es defensen amb arguments com que allò sempre s'ha fet d'aquella manera, assumint, a partir d'observacions personals, relacions de causa-efecte que no estan provades.
Cada vegada és més freqüent que els metges de família tinguin accés a les dades de control assistencial del contingent de pacients que tenen assignat. Aquestes dades, juntament amb les de balanç econòmic, es troben allotjades en potents sistemes d'informació de cada proveïdor de salut i de cada centre d'atenció primària, com passa a qualsevol empresa.
Els responsables de la gestió dels centres són coneixedors que durant el primer trimestre de l'any es formalitza l'acord de gestió entre cada centre i l'administració amb l'objectiu d'establir l'anomenada funció de producció de salut fixant les fites de les variables relatives als indicadors seleccionats i el pressupost per a dur-los a terme.
És la gerència de cada institució qui decideix aquesta assignació de recursos que un cop sentenciats acostuma a provocar una sensació d'injustícia generalitzada. La bona notícia és que aquesta sensació agredolça pot tenir solució. Tot i que la resposta més que probable sigui "depèn" i no aconseguiu millorar el capítol d'ingressos, us convido a que supereu l'halo enigmàtic de Replicant del vostre gerent i li pregunteu simplement com es fa el repartiment pressupostari.
La medicina basada en l'evidència ha introduït rigor en la pràctica clínica, però, malgrat els èxits aconseguits, vint anys després del seu naixement observem que ha posat massa el focus en els aspectes tècnics i ha oblidat que els valors influeixen, i de quina manera, en totes les fases dels processos de la construcció d'evidències.
Algunes propostes per avançar des de la MBE a la MBV:
Democratitzar la pregunta que donarà origen a la recerca. La societat, els clínics i els malalts afectats haurien de participar, juntament amb els investigadors, en les prioritzacions i dissenys d'outcomes dels projectes de recerca.
Potenciar els estudis de cost-efectivitat, el que significa que la ciència hauria de sortir més dels parcs científics per analitzar l'impacte comunitari dels seus descobriments.
Les guies de pràctica clínica haurien de donar entrada a la decisió clínica compartida.
Les habilitats clíniques de cada professional s'haurien d'avaluar periòdicament, per tal de poder ajustar les pràctiques d'acord amb el màxim valor possible que es pugui assolir.
Si desitgen formar-se millor per evolucionar des del concepte evidència al de valor, no ho dubtin, el seu curs és "Gestió Clínica: bases, avenços i reptes", un curs online d'autor que sorgeix del pensament del blog Avenços en Gestió Clínica.
No és que no vulguin o no sàpiguen, és que no poden
Fa poc vaig llegir que un metge es lamentava que quan va començar la seva carrera assumia que si una malaltia tenia tractament el pacient milloraria, però que en la realitat, els resultats distaven de ser els esperats. No és sorprenent si recordem que l'adherència als consells i tractaments en els pacients crònics no supera el 50%, com mostra una recent enquesta feta a Espanya en una mostra de 1.400 pacients crònics.
Tot i que s'ha intentat canviar el discurs i desculpabilitzar el pacient, passant de dir-li no complidor a no adherent, la veritat és que els sistemes per incrementar l'adherència al tractament se centren sempre en canviar les actituds o aptituds dels pacients. Rarament s'enfoca la falta d'adherència com un problema del sistema.
Un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, han publicat, per tercer any consecutiu, una revisió sistemática d'articles editats en anglès, "2016 Update on Medical Overuse. A systematic Review", que hi figurés alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate i/o unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2015. Es van seleccionar 821 treballs (gairebé el doble que l'any anterior) que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.
Abans de presentar els top 10 de la recerca en "right care", però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse (actuació mèdica exagerada), que van publicar en la primera edició (sobre treballs del 2013), ja que és la descripció més completa de les que he vist fins ara.
Segons com es miri, es podria pensar que els professionals sanitaris construïm la nostra fortuna sobre la desgracia aliena. Tradicionalment, de fet, ens ocupem de risc, de malalties i del seu impacte negatiu, més o menys catastròfic. I, davant d’una població que envelleix, ens concentrem sobre la multimorbiditat, la cronicitat, les síndromes geriàtriques, la discapacitat i el final de vida.
El recent informe de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), titulat “World Report on Aging and Health” (Setembre 2015), aposta per un canvi d’enfocament. L’informe, que es posiciona com una referència de les polítiques sanitaries sobre envelliment, és llarg i complex, i aborda moltes dimensions del envelliment, des de la prevenció a les manifestacions i conseqüències, fins a la necessitat de cures de llarga estada (no en el mer sentit de recurs, si no de necessitat continuada en el temps, de qualsevol manera es proveeixin). Convé llegir-lo (disponible també en castellà).
Un dels aspectes sobre els quals reflexionar,
és que l’informe, centrant-se al principi sobre envelliment saludable (definit
com el “desenvolupament i manteniment de
capacitat funcional que permet el benestar, en edat avançada”), capgira
la nostra visió de salut i envelliment, i adopta un paradigma senzill, que es
fonamenta sobre tres elements:
La Dra. Margaret McCartney en el seu llibre "The Patient Paradox" diu que la consulta del metge de família ja no és el que era. Abans la gent anava al metge perquè es trobava malament, i ara cada cop més hi van perquè tenen por d'estar malalts i, degut a això, el diagnòstic precoç i els factors de risc estan ocupant molt de temps de les activitats clíniques. Els metges, empesos per la idea del quan abans millor, promouen cribatges i demanen proves, però molt pocs entenen què és el sobrediagnòstic o què significa el valor predictiu positiu d'un prova.
A l'altre extrem de la casuística, "The Commonwealt Fund" ha publicat una enquesta, duta a terme a 10 països, sobre el maneig dels pacients amb necessitats complexes. Al gràfic es veu com la majoria dels països estudiats, excepte Holanda i Nova Zelanda, estan patint de debò en la coordinació de la provisió de serveis. Fixin-se com, a la majoria del territoris, dos terços, o més, dels metges de família no reben cap notificació quan un pacient seu va a urgències ni quan li donen l'alta de l'hospital. Aquest és un indicador que mostra, de manera molt gràfica, que els sistemes avaluats estan molt lluny de la desitjada integració de serveis.
Volia estrenar-me en aquest blog amb una reflexió que em va portar, ara ja fa uns anys, a reenfocar la meva activitat de comunicació corporativa i màrqueting cap al sector sanitari, un sector apassionant en el qual hi ha una gran vocació de tots els seus actors per a donar el millor servei als seus “clients”. No obstant paradoxalment, i aquesta és la raó d’aquest article, tot i la ferma vocació que va portar en el seu dia als nostres professionals a exercir la professió, sembla que avui, no només els pacients senten que no s’estan acomplint les seves expectatives, sinó que els mateixos professionals es troben més sols que mai en la lluita per oferir una millor assistència als seus pacients. Un estudi de 800 pacients hospitalitzats a EUA el 2011 mostrava que més d’un 80% d'ells considerava l’empatia com un factor bàsic per a l’èxit del tractament, però només un 53% pensava que el seu centre de referència l’estava proveint.
Fa uns anys, quan encara treballava per a Kaiser Permanente, em van convidar a fer una xerrada sobre conceptes d'atenció primària en una acadèmia d'educació per a adults a les rodalies de Berlin. Pensava presentar un marc de referència teòric d'avaluació, basat en evidència, compost per deu dimensions, similars, però no idèntiques, als deu building blocks de Bodenheimer ja presentats aquí en aquest bloc. Vaig arribar la tarda anterior i vaig veure els participants amb un cert aire de frustració en estar saturats de tanta teoria. Els models i conceptes de la xerrada poc tenien a veure amb l'experiència en el consultori mèdic alemany o amb la relació metge-pacient a la vida real. A Alemanya, si vas al metge, et toca agafar-te mig dia lliure. Esperar fins a 40 minuts, tot i tenir cita prèvia, per disposar de 5 preciosos minuts amb el doctor. Típicament, ni el doctor ni els seus empleats, et donaran cap explicació, ni demanaran disculpes per la demora. No hi ha història clínica electrònica a tot arreu i on n'hi ha, el metge comença a llegir-la en el moment de rebre el pacient. Aquí té la recepta. Que tingui bon dia. Adéu. Així és el sistema alemany, tal com el coneixem des de petits.
Aquest titular provocador pretén entrar en el debat aparegut a JAMA aquest any sobre quins son els resultats de qualitat que ha d’establir i publicar una institució. ¿Objectius comuns entre institucions, d’un o de diferents països per determinades malalties seleccionades per agencies internacionals? ¿o objectius específics de cada institució establerts segons les seves prioritats i les preferències dels seus professionals?
Professionals de Kaiser Permente (KP) i del Departament de Veterans Affairs Center (VA)[i], proveïdors sanitaris dels EUA, i de l’Agencia de Acreditació Joint Comission (JC)[ii], discrepen. Els autors de KP/VA reconeixen que la mesura i la publicació de resultats de determinades malalties prioritzades han contribuït, sens dubte, a la millora de la qualitat, però creuen que, sense deixar de posar el focus en el rendiment de comptes, cal establir fórmules innovadores de mesura de resultats.
Els experts defensen indicadores més ad hoc, adaptats a les circumstàncies que realment són un problema per a la institució i que arriben a altres problemes de salut no mesurats fins avui. Proposen que les institucions que hagin assolit un nivell òptim en les mesures estàndard, innoven en tres temes fonamentalment: a) noves maneres de mesurar en àrees clíniques, com per exemple utilitzar medicions continuades versus dicotòmiques en hipertensió arterial, b) desenvolupament de mesures en àrees clíniques no monitoritzades fins avui i c) provar nous mètodes de medició del compliment (per exemple nous incentius). Aquestes estratègies mes clíniques assolirien una major implicació dels professionals en treballar per metes que ells mateixos han prioritzat i no altres agents.
Admetem que l’estratègia de l’oceà blau, tal com la presenten els autors, no és plenament aplicable als mercats planificats, però això no treu que hi ha elements del seu procés analític i creatiu que ens poden ser de molta utilitat, no en va hi ha innovacions que, com la cirurgia sense ingrés, es van estendre com una taca d’oli, mentre que d’altres, com la integració de serveis per a la cronicitat, no acaben de trobar la fòrmula de l’escalabilitat.
Quan parlem d'excel·lència a l'atenció sanitària podem estar fent-ho des de l'assistència que cada professional ofereix als seus pacients fins a la perspectiva de les organitzacions territorials on treballen. L'activitat professional sanitària és extremadament complexa i ser competent és realment una tasca titànica. Si tenim en compte que a més ho hem de ser al llarg de tota una vida professional amb un coneixement cada vegada més mutant i on la lluita per generar evidència i gestionar amb eficiència va en la direcció d'una societat més informada, diversa i exigent, fa, fins i tot, vertigen.
A la trobada d'un metge amb un pacient es produeix un xoc de trajectòries, de constructes, o sigui, la suma d'experiències del nostre passat individual i col·lectiu que ens fan ser qui som i com som tant als metges com als pacients. L'enorme asimetria que pot haver d'experiències, coneixements i expectatives d'aquests dos actors, fa que l'encaix sembli, a priori, improbable. Requereix de determinades competències perquè la trobada vagi embastant-se per construir un entorn de confiança on tots dos conflueixin.
L'acte assistencial mai abans havia estat objecte d'estudi fins que Avedis Donabedian va establir les bases per avaluar la qualitat assistencial. Anys més tard, l'Institut de Medicina nordamericà va plantejar una estratègia per protocol·litzar al màxim els processos clínics més freqüents. A la dècada dels vuitanta, National Institutes of Health van començar a finançar programes de consens entre clínics per dictaminar sobre l'adequació de certes innovacions, com l'ús de la laparoscòpia, o sobre indicacions no suficient investigades, com la cesària electiva.
El 1992, un grup d'epidemiòlegs de la Universitat McMaster a Canadà, encapçalats per Gordon Guyatt, van plantejar una nova metodologia per aconseguir que els descobriments de l'epidemiologia clínica arribessin al consultori. Posteriorment, el 1995, David Sackett va desenvolupar les bases del que va ser batejat com a medicina basada en l'evidència.
El nou mil·lenni es va estrenar amb sorpresa, l'Institut de Medicina nordamericà acabava de publicar l'informe “To err is human” que posava al descobert les mancances de la pràctica clínica als Estats Units. A partir d'aquell moment, donada la gravetat de les dades, tots els governs del món van haver de posar en marxa programes, com el check list quirúrgic, per garantir la seguretat dels pacients.
I vostès es preguntaran: Quina serà l'aportació del segona dècada i d'aquest segle a la gestió clínica? No ho dubtin, el valor de la pràctica clínica és el nostre nou repte.
Si desitgen formar-se millor per afrontar els nous reptes assistencials, el seu curs és “Gestió Clínica: bases, avenços i reptes", un curs online d'autor que sorgeix del pensament del blog “Avenços en Gestió Clínica”.
En anteriors entrades, tant Cristina Roure com Jordi Varela han parlat de com els biaixos cognitius, i en particular de la nostra dificultat per entendre el que realment signifiquen els càlculs probabilístics i com poden afectar a decisions importants sobre la nostra salut. Avui els vull mostrar un exemple, originalment degut als psicòlegs Daniel Kahneman i Amos Tversky, sobre la importància que pot tenir la forma en què es presenta la informació sobre la salut en aquells casos en que és necessari prendre una decisió clínica, ja que les diferents opcions possibles no tenen perquè tenir un resultat cert, sinó que hi ha incertesa. Perquè vegin millor la contradicció de la qual els parlo, els demano que després de llegir el següent paràgraf, s'aturin un segon a pensar i decidir, abans de llegir el paràgraf que ve a continuació.
Eric Topol, Director de Scripps Translational Science Institute, va publicar el 2012 "The Creative Destruction of Medicine" i el 2015 "The patient will see you now. The future of medicine is in your hands". Feia temps que tenia aquest darrer llibre en llista d'espera i per fi l'he pogut llegir aprofitant les vacances. Es tracta d'una obra important, que parla de tecnologia a partir del coneixement profund de la pràctica clínica. És una peça literària, pel meu gust, un pèl massa recarregada, fins a l'extrem que, en algun capítol, costa seguir el fil de la tesi principal, però malgrat això, he d'admetre que les aportacions del professor de genòmica (i cardiòleg) són rellevants i crec que mereixen ser comentades.
Gutenberg i els smartphones
L'any 1440 a Mainz (Alemanya), Johannes Gutenberg, un orfebre innovador, va posar en marxa un invent basat en tres components: una tipografia a partir de lletres metàl·liques individuals que permetien la combinatòria entre elles, una nova tinta oliosa i una premsa. L'invent va permetre reduir 300 vegades els costos de producció dels llibres, fins llavors en mans d'escrivans. S'estima que, seixanta anys més tard, a Europa s'havien desplegat un miler d'impremtes amb capacitat per produir milions de llibres. La gent ja podia llegir la Bíblia pel seu compte i, el que era més important, la podia interpretar. L'invent de Gutenberg va canviar l'esdevenir de la història.
