Deconstruint les agendes de l’atenció primària: la programació al dia

Un equip d’experts de Kaiser Permanente explica que, fa més de vint anys, en una àrea extensa del nord de Califòrnia, disposaven d’un equip d’atenció primària de més de 500 professionals, que l’únic que tenien en comú era que no eren feliços a la feina, sobretot, diuen, per culpa de les agendes saturades, les llistes d’espera llargues, les reprogramacions i els retards en els horaris de les consultes que afectaven constantment les agendes de cada dia. La qüestió era que els índexs de longitudinalitat (la probabilitat que et visités el teu metge) amb prou feines arribaven al 50%, per la qual cosa el descontentament entre els pacients també era molt elevat.

Les competències clíniques: ocultes al currículum i a la codificació

En Josep, de 85 anys, torna a tenir febre. La seva dona ja no s'inquieta per això, però sap que el que sempre li ha funcionat és portar el seu marit a urgències. Pel camí escriu al xat familiar que van cap a l'hospital, però que ningú no es mogui fins que li diguin si hi ingressa o es queda en observació. Els seus fills viuen als afores i sempre s'ofereixen perquè ella no hagi de passar la nit al costat d'en Josep. La demència ha afectat en Josep i tot és més complicat; les infeccions d'orina, que abans avisaven amb símptomes recognoscibles, ara han esdevingut una cosa abstracta, però la febre és la que sempre acaba activant la família. Al llarg de l'últim any, en Josep ha ingressat diverses vegades a l'hospital per processos similars a l'actual que partien d'infeccions d'orina causades per la patologia urològica de base. Aquesta vegada, però, quan arriba a urgències està pitjor a parer de la seva dona, però no presenta una alteració de les constants i l'analítica és bastant banal, excepte un lleuger empitjorament de la funció renal. Una vegada més, com sempre, s'inicien el tractament antibiòtic (guiat per l'últim antibiograma disponible) i la seroteràpia, el control de la febre i les cures d'infermeria. Però aquesta vegada, tot i que la febre desapareix, està prostrat, probablement per un deliri, no col·labora amb les cures, s'arrenca la via perifèrica en diverses ocasions, es nega a menjar i la febre reapareix. La família no viu bé la situació, ni en Josep tampoc. S'informa els familiars del pacient que es podria valorar la possibilitat de practicar-li una prova d'imatge, comentar la situació amb urologia i, fins i tot, portar a terme un procediment com ara col·locar una urostomia si la sospita és que el pacient presenta un procés obstructiu. Tanmateix, la deterioració que pateix en Josep no se soluciona tractant només l'episodi actual, per la qual cosa la família i l'equip assistencial acorden fer un intent més amb alguns canvis en el tractament i, si no hi respon, assumir que es començarà el tractament pal·liatiu.

La formació és imprescindible per a la gestió del canvi

Els actors que pretenem implicar-nos en l'orquestració de canvis en el nostre sistema sanitari solem coincidir pel que fa a les dificultats i barreres que limiten el desenvolupament d'estratègies de millora de les organitzacions sanitàries. Ja ho hem vist en entrades anteriors d'aquest blog, on ens preguntàvem què se n'ha fet de l'experiència del professional i com “desencallar” les nostres institucions.

En l'àmbit clínic, els avanços i les millores semblen imprescindibles, però l'adaptació de les organitzacions a les necessitats de les persones i dels professionals sovint manifesta resistències. Un dels principals motius és la complexitat del nostre sistema sanitari davant la realitat d'altres sectors. Aquesta és una de les reflexions que proposa l'article “Changing how we think about healthcare improvement”, publicat a The BMJ. Perquè el canvi sigui efectiu, és rellevant no només insistir en aquesta necessitat de millora, sinó també augmentar el coneixement sobre la complexitat de les organitzacions. Cap altra indústria o sector té tantes variables: finançament, regulació, proveïdors, “clients” amb diverses necessitats i diferents opcions d'intervenció. Fins i tot en l'àmbit de la clínica, l'atenció sanitària ha de ser individualitzada per a cada pacient. En aquesta situació, quan es busca la implementació d'un canvi, de vegades el sistema no reacciona de forma predictible. D'altra banda, els resultats tampoc provenen sempre d'experiències positives del passat.

Apropiació indeguda o contribució necessària?

Si entenem que la salut no és, com suggereix la definició d'Andrija Stampar que va adoptar l'OMS el 1946, la mera absència de malaltia o d'insània, sinó una cosa diferent, sigui el benestar tal com afirma la descripció esmentada, sigui una raonable capacitat d'adaptació funcional com proposava René Dubos, és més fàcil comprendre la importància dels anomenats determinants socials de la salut, entre els quals la sanitat tan sols n'és un més. 

Aquests comentaris no impliquen cap mena de menyspreu respecte a l'atenció sanitària, atesa la seva capacitat d'alleujar bona part dels trastorns que ens causen les malalties i, en alguns casos, curar-les definitivament. Per cert, insània és, segons el diccionari, bogeria o trastorn mental, una distinció que ressalta les especificitats de la patologia psiquiàtrica. 

Un nou estudi detecta 396 pràctiques clíniques que s'haurien de revertir

Una reversió mèdica és la necessitat d’aturar una activitat clínica degut a que un estudi ben fet demostra que en el món real no es compleixen els resultats desitjats, o que els efectes adversos no compensen els beneficis. En una revisió anterior (2013) de més de 2.000 articles del NEJM, Vinay Prasad i el seu equip ja van descobrir 146 pràctiques clíniques que haurien de ser revertides i, donada la transcendència de la troballa, els de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària vam invitar Vinay Prasad perquè ens ho expliqués en directe, cosa que va fer el 18 de març de 2018 (a l’enllaç poden veure el vídeo de la conferència).

Pacients crònics: talla estàndard o plans a mida?

L'atenció a les persones amb altes necessitats o amb malalties cròniques complexes continua sent un problema no resolt en el nostre sistema sanitari i un tema recurrent en aquest blog.

Malgrat els esforços fets fins avui, en línies generals seguim gestionant l'episodi agut de forma aïllada, sense convidar a la tan necessària coordinació que requereixen aquests pacients.

Adaptar-nos al canvi del patró demogràfic i del perfil epidemiològic de les malalties i al pes, cada vegada més rellevant, de la cronicitat complexa continua sent un repte per als sistemes de salut. Demostrar, a més a més, que les estratègies proposades són vàlides en termes d'efectivitat i eficiència, tal com planteja Sergio Minuet a l'anàlisi Visión crítica y argumentación sobre los programas de atención de la cronicidad en atención primaria y comunitaria, és una tasca que està pendent.

L'exercici com a eina de gestió clínica

A la consulta de qualsevol internista

• Sr. Sebastià (68 anys), l'hemoglobina glicosilada està en paràmetres adequats. No sembla que la seva diabetis li hagi afectat el ronyó perquè no està perdent albúmina. Els controls tensionals són correctes i no s'aprecien hipoglucèmies en els controls que porta. Està molt ben controlat.
• Continuo fent el mateix tractament?
• Sí, repassem el tractament de la seva diabetis que és el més complex. Amb la insulina mantenim el mateix esquema que li ha anat tan bé. Recordi: de la basal, la de llarga durada, se'n posa 24 unitats, amb una pauta fixa en els àpats de 8 unitats de ràpida i la corregeix amb l'esquema que té escrit a l'informe (no el reprodueixo per no avorrir més el lector). La resta del tractament, igual. 
• I continuo fent exercici?
• És clar! Segueixi caminant almenys 45 minuts pel passeig marítim (els que tenim la sort de viure en una ciutat costanera, especialment Màlaga).

És ètic, correcte i legal que un metge de família atengui 60 pacients en un dia?




El meu punt de vista: no, tret d'excepcions.




La medicina és una activitat molt regulada, l'exercici de la qual requereix una formació complexa i d'alt nivell acadèmic, una actuació regulada en un marc ètic i deontològic elevat i una legislació específica. És a dir, no es pot exercir de qualsevol manera atès el risc potencial que suposa la mala praxi professional per als pacients.


Sorprenentment, la sobrecàrrega assistencial no està definida, ni regulada, ni gestionada correctament. De manera generalitzada es toleren l'acumulació de torns (guàrdies, doblatges…) i les sobrecàrregues assistencials (veure en un torn els pacients de dos o més metges).