La telemedicina: reflexions de futur

The New Yorker. Il·lustració de Bianca Bagnarelli

Els professionals sanitaris que promocionem des de fa anys l'ús de les tecnologies de la informació i la comunicació (TIC) en el sector sanitari vivim amb expectació l'entusiasme que va despertar l'increment de la telemedicina al començament de la pandèmia. 

Sense afany de generalitzar, crec pertinent comentar la meva experiència personal. A l'inici de la pandèmia ‒en els moments de més emotivitat i amb una elevada dosi de lògica improvisació‒ se'm va oferir l'oportunitat de col·laborar, en qualitat de metge jubilat voluntari, en el seguiment de pacients que havien emplenat l'aplicació Stop COVID-19 del Departament de Salut de Catalunya . A través del SEM (Servei Urgències), cada professional rebia cada dia una llista de 20 pacients seleccionats sobre la base de les respostes al qüestionari de l'aplicació i que havien manifestat signes suggestius d'infecció per COVID-19. 

Destaco que la majoria de les trucades que fèiem els professionals constituïen el primer contacte sanitari que tenia el ciutadà. No entraré en detalls, però considero que pot ser útil destacar que malgrat disposar de protocols i informació clínica actualitzada, em vaig sentir molt millor quan vaig accedir i vaig començar a aplicar la guia de seguiment que va publicar el BMJ que, com mostra l'infogràfic, estructura l'entrevista i l'algoritme que garanteixen la màxima qualitat de la tasca feta telefònicament.

En aquestes fases inicials van començar a aparèixer publicacions descriptives sobre ús de la telemedicina i fins i tot importants consultores com McKinsey i Advisory Board van publicar informes pertinents i interessants. No obstant això , ja en aquest moment van començar a alçar-se algunes veus demanant prudència sobre l'ús de la telemedicina, tant des del punt de vista sanitari, per exemple per part de la Commonwealth Fund, com des de l'òptica periodística, a The New Yorker.

Segurament, el fenomen ha seguit les regles de l'Hype Cicle de Gartner en l'assumpció de noves tecnologies. Així, i després d'un període inicial de gran ús i entusiasme, s'ha passat a un moment de menys ús però amb més racionalitat. En podria ser un exemple l'abordatge que publica en el seu web la Clínica Mayo de Rochester. Val la pena esmentar l'interès dels mitjans de comunicació. El mateix dia 19 octubre, dos dels diaris espanyols de més tirada, El País i La Vanguardia, van coincidir a referir-se a la telemedicina amb intenció divulgativa.

Com he assenyalat al començament, cal valorar l'impacte de la pandèmia i la seva relació amb les polítiques portades a terme i, respecte a això , és aconsellable la lectura de l'entrevista a T. C. Oliveira, autor d'un extens i complet treball de l'OCDE sobre la telemedicina (accessible des de l'article), publicada recentment en el blog de The Commonwealth Fund amb el títol “La telemedicina està avançant als països que n'han fet una prioritat política”. És interessant veure que el nostre país no es troba entre els més avançats.

Em sembla d'interès compartir algunes reflexions i conclusions fonamentades en l'intens seguiment que he fet del que s'ha publicat sobre aquesta matèria durant els darrers temps:

1. No hi ha dubtes sobre el que diu el BMJ: Per què la telemedicina és aquí per quedar-se.
2. Si bé nosaltres emprem el terme telemedicina, a l'entorn anglosaxó també s'utilitzen telesalut i telesanitat (telehealth), termes més amplis i que van més enllà de la trobada estrictament clínica, ben desenvolupat per l'American Cancer Society.
3. La telemedicina és l'aplicació del teletreball a l'entorn sanitari i caldrà estudiar i personalitzar els aspectes reguladors que estan apareixent en l'àmbit laboral. Complementàriament, s'hauran d'adaptar aspectes legislatius amb una orientació garantista, tant per als pacients com per als professionals.
4. Com ja comença a succeir, el seguiment de pacients donarà lloc a l'entrada de companyies tecnològiques per recollir biosenyals i informació d'entorn: IoT (internet de les coses). Això requerirà que aflori la necessitat (ja existent actualment) d'un codi intern eticodeontològic d'aquestes companyies que vagi més enllà de la compliance amb normes reguladores, Llei de protecció de dades, etc. Referent a això em semblen del màxim interès el coneixement i la difusió del Codi ètic de la Societat australiana d'IT i el treball formatiu i disseminador que n'està fent la Universitat Charles Sturt d'Austràlia . 
5. Finalment, però no per això menys important, qualsevol projecte de telemedicina ha de ser coherent amb el plantejament de salut poblacional integrada i gestionada (population health management), que l'entitat sanitària promotora ha de tenir definit.

Per acabar, alguns aspectes operatius que cal tenir en compte:

• Sempre que sigui possible és més aconsellable la videoconferència que el simple contacte telefònic.
• Cal valorar la idoneïtat de la intervenció i preparar-la prèviament. Referent a això val la pena esmentar, com a possible exemple, el plantejament de l'ICS.
• Cal tenir present la necessitat d'incloure la telemedicina en el workflow clínic i la complexitat que això significa, com el resum de la intervenció o el possible enregistrament d'aquesta.
• S'ha d'incloure l'experiència del pacient per al desenvolupament i millora de les solucions projectades i aplicades.
• S'ha d'empoderar el pacient, especialment en els aspectes diferencials respecte de la visita presencial.

En l'àmbit clínic, els professionals han de ser formats en habilitats d'empatia. Aconsello la lectura de l'aproximació de la Cleveland Clinic i, molt especialment, la lectura de dos excel·lents posts, un d'Anna Sant "Decàleg per a una consulta virtual més humana. Per on començo?" i l'altre de Gloria Gálvez "Visites telemàtiques: sempre són la millor opció?", ambdós en aquest mateix blog.

La recollida de dades, que va més enllà de les merament sanitàries, hauria de ser una prioritat per utilitzar-les en recerca. Hi ha iniciatives disponibles, com Saluscoop, orientades al disseny d'escenaris i la cerca d'utilitats per avançar en la captació dels determinants socials en la salut.

L'especialització i la protocol·lització dels continguts constitueixen un dels camins en els quals cal aprofundir pel que fa a personalització, tenint en compte habilitats, coneixements i estats de salut o patologies.

El finançament de la introducció de la telemedicina és un aspecte clau, tant pel que fa al pagament per acte privat com a l'adaptació a sistemes mixtos com ho pot ser el sector públic.

En resum i com a conclusió, tenim l'oportunitat d'iniciar un camí gairebé disruptiu de la prestació sanitària. És una situació complexa que mereix un abordatge ordenat i multidisciplinari. El coneixement i el valor existeixen, només cal esmentar com a exemple molts dels participants en aquest blog que compleixen tots els requisits assenyalats.

Com sempre, és imprescindible un bon lideratge de projecte i és essencial una bona metodologia, tal com destaquen els criteris del Centre per a la Qualitat i Seguretat de l'Institute of Health Improvement (IHI), el reconegut “triple AIM”, en les recomanacions per dissenyar una telesalut d'alta qualitat, així com la seva publicació els quatre elements de base que cal tenir en compte:

1. Seleccioni acuradament els pacients.
2. Ofereixi una formació sòlida als proveïdors.
3. Estableixi processos de suport per assegurar interaccions fluides.
4. Mesuri indicadors clau com la utilització i la satisfacció, estratifiqui els resultats per modalitat assistencial.